关于印发《凤凰县城乡医疗救助制度实施细则》的通知

各乡镇人民政府，凤凰工业集中区管委会，县直有关单位：

《凤凰县城乡医疗救助制度实施细则》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

凤凰县人民政府办公室

2019年8月19日   

凤凰县城乡医疗救助制度实施细则

为落实机构改革医疗救助职能划转要求，加强政策衔接，健全工作机制，切实做好我县城乡医疗救助工作，根据《社会救助暂行办法》（国务院令649号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《关于进一步做好全省医疗救助工作的通知》（湘民发〔2015〕25号）等文件精神，结合实际，特制定本实施细则。

一、救助对象

（一）本县户籍并参加当年城乡居民基本医疗保险的以下人员（人员属性以民政、扶贫开发办等相关部门提供的信息为准）。

1. 特困供养人员（含孤儿，下同）;

2. 城乡低保对象;

3. 农村建档立卡贫困对象;

4. 县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）有下列情形之一的不纳入医疗救助范围

1. 安全生产、医疗事故等意外伤害有责任方的；

2. 打架斗殴、酗酒、自杀、自残的；

3. 因服用、吸食、注射国家严禁使用的精神药品而导致的疾病；

4. 已享受国家免费治疗等相关优惠政策的；

5. 其他不属于医疗救助范围的。

二、救助内容

（一）参保资助

资助对象和标准：特困供养人员城乡居民基本医疗保险个人缴费部分全额资助；低保兜底对象城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由医疗救助与县财政各承担50%；一般城乡低保对象（低保兜底对象除外）和农村一般建档立卡贫困户资助50%以上；新进未参保农村建档立卡贫困户新进当年参保资金由县财政予以保障（含个人部分与各级财政补贴部分）。

（二）门诊救助

1. 条件和标准

特困供养人员，在定点医疗机构门诊治疗，经基本医疗保险、大病保险等其他补充医疗保险门诊费用报销后，政策范围内的自负医疗费用全额救助。

低保对象和农村建档立卡贫困对象，患高血压病、糖尿病、帕金森病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、再生障碍性贫血、重症肌无力、垂体瘤、血友病、重性精神病、肺结核等特殊慢性病，年内没有住院，门诊自负医疗费用达3000元以上的，按门诊医疗费总金额的20%救助，年度封顶2000元。

低保对象和农村建档立卡贫困对象，患恶性肿瘤、肝移植术后、肾移植术后、尿毒症等重特大疾病，年内没有住院，自负医疗费用达3000元以上的，按照门诊总金额的20%救助，年度最高封顶3000元。

2. 救助程序

集中供养的特困对象门诊医疗费用在定点医疗机构“一站式”结算，再由医疗机构与医保部门结算；分散供养的特困对象、低保对象、农村建档立卡贫困对象的门诊医疗费用，由本人先行垫付，再凭申请材料经所在乡镇人民政府审核后，报医疗保障部门审批和救助。

（三）住院医疗救助

救助对象住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内自负部分分类救助。

1. 特困供养人员，住院由医疗机构报医疗保障部门备案，政策范围内的自负医疗费用全额救助。

2. 低保对象，在乡级定点医疗机构住院自负部分救助50%、县定点医院住院自负部分救助40%，在县外正规医院住院自负部分救助30%。政策范围内自负医疗费用50000元以下的，每人年度救助不超过8000元；政策范围内自负医疗费用50000元以上的，每人年度救助不超过12000元。

3. 农村建档立卡贫困对象，政策范围内自负医疗费用10000元以上部分，在乡级定点医疗机构住院救助40%，县定点医院住院救助30%，在县外正规医院住院救助20%。政策范围内自负医疗费用50000元以下的，每人年度救助不超6000元；政策范围内自负医疗费用50000元以上的，每人年度救助不超过8000元。

4. 0—14岁以内的农村参合儿童，符合先天性心脏病和白血病规定救助范围的，按《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管〔2015〕2号）病种包干医疗费用救助。

5. 县人民政府规定的其他特殊困难患重大疾病住院人群。政策范围内自负医疗费用20000元以上的，县内定点医疗机构治疗救助20%，县外治疗救助10%。每人每年救助不超过6000元。

6. 救助程序。集中供养的特困对象住院医疗费用在定点医疗机构“一站式”结算，医疗机构与医疗保障部门按月结算；其他符合条件的救助对象住院医疗费用自行垫付，出院后凭申报材料，经所在乡镇人民政府审核后，报县医疗保障部门审批。

三、资金的筹集管理

（一）资金来源。城乡医疗救助资金来源包括上级补助资金、本级财政预算、社会捐赠、福利彩票公益金、慈善资金等。

（二）县财政设立医疗救助资金专户，实行专账专户管理。结余转入下年度使用。

（三）个人救助的费用通过“一卡通”系统发放到个人账户。医疗机构垫付的费用，拨付到医疗机构账户。资助参加城乡居民医保资金拨付到医保专户。其中用于健康扶贫的医疗救助资金，由县财政部门拨付到“一站式”专户，统筹使用。

四、职责分工

（一）县医保局是医疗救助的主管部门，组织实施医疗救助工作，负责费用受理、审核、资金管理、费用监督等日常事务。

（二）县民政局、县扶贫开发办等相关单位负责救助对象身份信息核定。

（三）乡镇人民政府负责辖区内救助对象申请监督。

（四）县财政局负责资金的预算、筹集、核拨、支付、监管。

（五）县卫健局、县医保局负责定点医疗机构监管，合理治疗和合理控制医疗费用。

（六）审计部门、监察部门负责对资金审计监察。

鼓励和支持慈善机构、红十字会等社会团体和个人以多种形式参与和资助。

五、其他说明

（一）救助时间界定。年内产生的医疗费用，应在本年度内及时申报救助。特殊情况下，最迟不超过次年2月底。不按时限规定办结的，视为自动放弃。

（二）救助费用的界定。以费用申报时间为准，核定年度封顶线。

（三）重点优抚对象的参保资助和医疗救助费用由县退役军人事务局负责。

（四）本细则由县医保局负责解释。

（五）本细则从颁布之日起执行。原《凤凰县人民政府办公室关于印发〈凤凰县城乡医疗救助制度实施细则〉的通知》（凤政办发〔2016〕25号）同时废止。运行过程中如遇上级文件明确政策调整，按上级文件执行。