凤凰县人民政府办公室关于印发《凤凰县城乡居民医保基金预算管控实施细则》的通知

各乡镇人民政府，凤凰产业开发区管委会，县直有关单位：

《凤凰县城乡居民医保基金预算管控实施细则》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

凤凰县人民政府办公室

2023年1月6日   

凤凰县城乡居民医保基金预算管控实施细则

第一章　总　则

第一条　根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2021〕35号）、《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕67号）、《湘西自治州DIP支付方式改革实施方案》（州政办发〔2022〕26号）等文件精神，结合县情实际及疫情防控工作要求，特制定本细则。

第二章　职责分工

第二条　由县人民政府县长统筹，分管卫健、医保工作副县长具体负责，组织县医保、卫健、财政等部门，推进凤凰县紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称县医共体）建设与管理，落实城乡居民医保基金预算管控。

第三条　全县公立医疗机构共同组成县医共体，抽调专职人员，组成凤凰县医共体管理服务中心（县医供体管理服务中心），作为县医共体日常办事机构，由县人民医院院长任中心主任。

第四条　县医共体管理服务中心除负责《凤凰县县域医疗服务共同体工作实施方案》明确的职责外，还负责制定县医共体内医院医疗规范和基金核算申报分配管理办法并组织实施；负责指导落实疾病防控前置化、健康宣教常态化、疾病治疗规范化；负责州外就医转诊；负责向县医保局申报医保基金。

第五条　县医保局负责制定和执行城乡居民医保基金核算管控方案；负责按医保政策规定与县医共体共同落实医保结算款的预付、核算、决算；负责按县医共体内和县医共体外分别做好医疗机构医保费用（含门诊、住院、双通道药）月统计工作；负责做好医保基金监管，查处不规范行为，规范医保医疗行为，确保基金平稳安全。

第六条　县财政局负责医保基金封闭式管理，保证医共体基金正常拨付到位；履行县级财政医保基金兜底保障责任。

第七条　县卫健局负责制定县医共体建设方案，指导医共体建设管理；负责规范医疗机构服务行为，提升县医共体医疗服务能力。

第三章　资金管控

第八条　严格落实国家、省、州、县医疗保障政策要求，实行以DIP付费与非DIP付费相结合的“总额控制、结余留用、超支合理分担”支付方式，按月核算，年底统一决算。

第九条　已纳入DIP改革的医疗机构的DIP病种，按照DIP改革的规定实行总额管控，按“疾病+诊疗方式”分值付费。

第十条　对未纳入DIP改革的医疗机构的医保费用及已纳入DIP改革的医疗机构中未纳入DIP改革的其他医保费用，城乡居民医保基金实行县医共体总额预算管控、结余留用、超支合理分担。

（一）预算管控总额＝当年医保基金实际收入总额－预留总收入10%风险储备金－纳入DIP支付方式改革的基金预算总额－当年大病保险上解总额－精神病治疗专项医保总额－四种慢病（糖尿病、高血压、重性精神病、结核病）签约服务包总费用。

（二）年度结余留用金额＝预算管控总额－（凤凰参保人员在医疗机构内发生的DIP改革病种之外住院及门诊医保费用+药店发生的各类基本医疗保险总费用）-精神病人治疗费用，结余在预算管控总额20%内的分别按县二级医院40%、乡镇卫生院60%的比例分配，由县医共体按考评结果执行。结余超过预算管控总额20%部分退回医保基金。

（三）超支时分别由医保风险储备金、县医共体内各医疗机构根据年度结算金额按比例分别承担60%、40%，县医保局承担部分从预留的基本医疗风险储备金中解决，不足时由县财政预算安排。

第十一条　县医保局按照医保法律法规和管理办法对不规范医保医疗行为进行处理时，扣减金额从当年医保基金预算总额中核减，具体由违规违法医疗机构承担。

第五章 附　则

第十二条　县医共体协议医疗机构医保医疗管理，由县医保局按医保政策规定和医保协议进行管理。

第十三条　鼓励乡镇卫生院发挥基层医疗重大作用，大力拓展医疗业务，提升医疗水平。

第十四条　严格执行基层首诊、分级诊疗及转诊制度，由县医共体管理服务中心按合理方便原则，向上级医疗机构办理转诊手续，未经过办理转诊手续的在医保补偿结算时按政策下调报销比例。

第十五条　核算主体内医疗机构实行门诊统筹，参保城乡居民门诊统筹累计报账总费用按照政策规定执行。

第十六条　对城乡居民医保基金预算管控工作中出现的违法违纪行为，按照管理权限由相关部门处理。

第十七条　县医共体结余资金按规定使用。重大公共卫生事件的防控救治，是降低发病率、提升群众健康水平的重大举措，其防控救治费用可以从结余资金列支。

第十八条　本实施细则自行文之日起实行，《凤凰县人民政府办公室关于印发<凤凰县城乡居民医保基金预算管控实施细则>的通知》（凤政办发〔2020〕5号）文件同时废止。如遇政策调整，按新政策规定执行。

第十九条　本实施细则由县医保局负责解释。

凤凰县人民政府办公室

2023年1月6日印发