凤凰县人民政府办公室关于印发《凤凰县城乡居民基本医疗保险住院补偿实施细则》的通知

各乡镇人民政府，县直有关单位：

《凤凰县城乡居民基本医疗保险住院补偿实施细则》已经县人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真遵照执行。

凤凰县人民政府办公室

2018年5月8日   

凤凰县城乡居民基本医疗保险住院补偿实施细则

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，切实做好城乡居民基本医疗保险补偿工作，保障参保居民合法权益，根据《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政发〔2016〕29号）《湘西自治州人民政府关于印发〈湘西自治州城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》（州政发〔2017〕5号）等文件精神，结合县情实际，特制定本实施细则。

一、基本原则

坚持以住院补偿为主、门诊统筹为辅、兼顾受益面的原则; 坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则;坚持公平、公正、公开的原则。

二、基金分配

城乡居民基本医疗保险基金分住院补偿基金和门诊补偿基金。门诊补偿基金占总基金的20%；住院补偿基金占总基金的80%。

门诊补偿基金包括家庭门诊账户和门诊特慢病统筹基金。

住院补偿基金包括住院补助基金和其它补助基金。住院补助基金包括普通住院、单病种住院、大病保险基金；其它补助基金包括住院分娩基金、意外伤害基金等。

三、待遇支付规定

（一）待遇支付对象：已参加我县城乡居民基本医疗保险的对象；

（二）待遇支付范围和标准：按照湖南省统一的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施的标准予以补偿支付。门诊基金补偿按照《凤凰县城乡居民基本医疗保险门诊补偿实施细则（暂行）》（凤人社发〔2018〕5号）文件规定执行；住院补偿依据本细则执行。

四、下列项目不纳入城乡居民基本医疗保险补偿范围

（一）综合服务项目类

1、各种挂号费，病历手册收费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、院外会诊费、护理附加费（含陪护费、陪床费、护工费）、家庭保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费。

3、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

4、膳食费、取暖费、降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用。

5、医疗期间的一切保险费。

6、血容量测定费、红细胞寿命测定费。

7、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

8、家庭病床所产生的诊疗费用（放化疗治疗、卧床不起除外）。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性，各种男女生殖器整形修复，治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痣、穿耳、平疣、按摩等费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目费用。

3、防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗除外）、疾病跟踪随访等费用。

4、各种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询），医疗鉴定（如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定），暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。

5、各种疗养院的疗养费用。

6、计划生育诊疗项目费用（鉴定为计划生育手术并发症的除外）。

（三）诊疗设备和医用材料类

1、各类义肢（指、齿），镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶，各种跟踪观察器，各种保健器材，各种避孕套，各种排卵试纸，各种早孕试纸，各种家用检测治疗仪器，各种便携式器械，各种牵引带、轮椅、拐杖、腰固、药枕、药垫、热敷袋，各种眼镜片费，各种辅助床垫费、辅床费，各种服装费、鞋帽费，各种餐具（厨具）费、用具费，各种降温器材费，各种取暖器具（器材）费，各类住院生活用品等。

2、眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目。

3、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）其他类

1、近视及斜视矫形术。

2、气功疗法，音乐疗法（不含精神病），保健性的营养疗法，水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含手足口病和残疾人9类理疗项目）辅助性治疗项目。

3、戒毒，不育（孕）症，性功能障碍的治疗，试管婴儿，输卵管通水手术，取环手术，婚前检查及各种性病所致的医药费用。

4、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等产生的医药费用。

5、应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。

6、治疗期间与病情无关、与诊断不符和已达到出院标准而未出院所产生的医药费用。

7、各种科研、临床诊断性的诊疗项目。  

（五）应当从工伤保险基金中支付的。

（六）应当由第三人负担的。

（七）应当由公共卫生负担的。

（八）在境外就医的。

（九）国家和湖南省规定不予支付的其他情形。

五、普通住院补偿

参保居民在医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,年累计最高支付限额为15万元（不含城乡居民大病保险）。

（一）住院起付线和报销比例

1、乡镇卫生院：起付线为200元，政策范围内报销比例为90%。

2、县二级以下医疗机构：一是在县城内设置的，起付线为400元，政策范围内报销比例为70%；二是在乡镇设置的起付线为200元，政策范围内报销比例为70%。

3、县二级医疗机构：起付线500元，政策范围内报销比例为70%。

4、地三级以下医疗机构：起付线700元，政策范围内报销比例为60%。

5、地三级医疗机构：起付线1000元，政策范围内报销比例为60%。

6、省级定点医疗机构：湘雅一医院2300元、湘雅二医院2200元、湘雅三医院1700元、省人民医院1900元、省肿瘤医院1800元、省妇幼保健院等其他省级医院1500元，政策范围内报销比例为55%。

7、非定点医疗机构：按省、州相关政策执行。

（二）普通住院补偿特殊规定

1、一个结算年度内多次住院的，实行累计最高起付线（以所住最高级别医院起付线为标准）。

2、五保人员在州内定点医疗机构住院，补偿不设起付线，其基本医疗费用由城乡居民基本医疗保险承担政策范围内的75%，其余部分由县民政局给予解决。

3、因突发急诊抢救转为住院治疗的，急症抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急症抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

4、建档立卡贫困对象在县二级（含二级）以上定点医疗机构住院，起付线减半，报销比例提高10个百分点，个人自费费用的10%由医院承担。

5、其他医疗机构住院补偿标准，参照省内同级别医疗机构标准执行。

六、分娩住院补偿

（一）对参保城乡居民生育医疗费用（含产前检查）给予一次性定额补助，平产1300元，剖宫产1600元。

（二）对有严重并发症或合并症的高危孕产妇住院分娩，参照所住医院普通疾病住院标准进行补偿，但不再享受分娩定额补助。病人或家属按要求填写《高危重孕产妇补偿申请表》，并带病历到医保经办机构审批。否则，视为无效补偿，造成的损失由定点医疗机构自行承担。（产妇17类并发症详见附件1）

七、重大疾病及单病种住院补偿

（一）重大疾病住院补偿的必须条件

1、疾病诊断、年龄及主要治疗方式等必须符合湘卫合医发〔2015〕2号文件规定。

2、必须在重大疾病定点医疗机构住院。

3、一个参保年度内，重大疾病患者同病种同治疗临床路经或诊疗方案的，限享受一次湘卫合医发〔2015〕2号文件规定的补偿政策。再次住院发生的医疗费用，按城乡居民各级定点医院常规补偿政策进行补偿（放化疗另有规定的除外）。

4、重大疾病住院补偿实行审查备案制度。病人入院前（或住院期间）应按湘卫合医发〔2015〕2号文件规定，携带医疗证（卡）、身份证（或户口簿）、疾病初步检查报告单、病人小1寸照片4张等材料到县医保经办部门办理相关审查备案手续。

（二）重大疾病住院补偿标准

1、根据湘卫合医发〔2015〕2号文件规定，制定省级重大疾病定点医院24个重大疾病病种（组）的住院补偿标准。（详见附件2）

2、州级重大疾病定点医院重大疾病补偿病种（含治疗方式）与省级定点医疗机构相同，费用限额为省级定点医院费用限额标准的85%，补偿比例为80%。

3、县级重大疾病定点医院重大疾病补偿病种（含治疗方式）与省级定点医疗机构相同，费用按县级定点医疗机构当前治疗的实际费用水平，补偿比例为80%。

4、当次住院实际费用在限额范围内的，城乡居民医保按该病种规定的补偿标准予以补偿；实际费用超过限额标准的，限额费用部分城乡居民医保按该病种规定的补偿标准补偿，超过限额费用以上部分，城乡居民医保承担50%，患者本人承担30%，其余部分由就诊医院减免优惠（农村人工耳蜗植入抢救性治疗、无费用定额标准除外）；同时进行两个以上大病病种治疗的，选择费用限额最大的一个病种进行计算。

5、按照湘卫合医发〔2015〕2号文件规定，重大疾病补偿的病种省、州、县级定点医院住院补偿不设起付线，补偿按当次住院的实际费用计算。

（三）农民工尘肺病

1、救治范围。救治对象同时具备四个条件：（1）具有湘西自治州内户籍。（2）确诊为职业性尘肺病或临床诊断的尘肺病，必须具有职业病诊断资质的机构认定。（3）用人单位不存在或无法确认劳动关系（曾享受过用人单位的一次性政策补偿待遇的患者不纳入本次救治救助）。（4）已参加本县城乡居民基本医疗保险。

2、定点医疗机构。湘西自治州疾病预防控制中心为我县农民工尘肺的定点医疗机构。在非定点医疗机构救治的，不享受本救治待遇。

3、申报程序。患者持身份证、职业病诊断书或尘肺临床诊断证明、参保证明（医疗卡）等相关材料，到医保业务窗口审核认定，填写审批表，审核通过的，在县卫计部门尘肺办备案登记再到定点医疗机构救治救助。

4、救治标准。对单纯肺、可行肺灌洗、有并发症的尘肺、肺功能重度损伤的叁期尘肺进行规范治疗，实行单病种管理费用包干、总额费用控制。城乡居民基本医疗保险按限额标准的65%给予报销。（农民工尘肺病补偿标准详见附件3）

（四）脑瘫患儿。0—6岁抢救性康复项目的脑瘫患儿，在州三级医院、二级医院和定点康复机构治疗康复的，每例每年分别定额报销8500元、7500元。

（五）白内障。白内障复明术患者在州三级医院、二级医院及以下定点医疗机构住院治疗，住院医疗费用限额分别为3500元、3000元，定额报销分别为2700元和2200元。

（六）其他单病种付费标准按有关文件规定执行。

八、意外伤害住院

充分利用商业机构查勘的优势，对城乡居民基本医疗保险意外伤害住院补偿可委托有资质的商业保险机构承办。具体承办服务协议可由医保经办机构与承办方签订。意外伤害住院补偿标准如下：

（一）对有他方责任的各种意外伤害（如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂或工地作业时负伤等情形），原则上不予补偿。对有他方责任但他方确实无能力履行赔偿责任的特重大群体事故，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分按30%的比例计算补偿，单次最高限额为2万元。责任方已履行了赔偿责任的（不论赔偿了多少金额），不再予以补偿。

（二）对经调查后仍无法判定有无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分按40%的比例计算补偿，单次最高限额3万元。

（三）对无他方责任的意外伤害（如摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤、劳动及生活过程中发生的其它无他方责任的意外伤害等），参照所住医院的普通住院常规补偿标准补偿。

（四）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务负伤住院，按普通住院补偿政策执行。申请补偿时须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

九、补偿程序规定

（一）定点医疗机构。在省、州、县、乡定点医疗机构住院，实行出院即时结报。

（二）非定点医疗机构。符合补偿政策对象的，出院后带齐规定的材料到县医保业务窗口办理补偿手续，补偿款兑付到其医疗卡内。办理住院补偿需提供如下材料：

1、医疗卡原件，刷卡验正后不需要留下复印件；

2、患者身份证（户口簿）原件，验证后留下复印件；

3、疾病诊断证明书原件（或出院小结或出院记录）；

4、住院医药费用清单原件；

5、住院医药费用发票原件；

6、《凤凰县城乡居民住院病人核查表》原件（限县内住院）。

7、若非本人办理，应提供代办人身份证，留下复印件。

8、根据实际情况需提交的其它材料：外伤患者应提交《外伤责任方调查表》；产妇应提交出生医学证明或婴儿死亡证明。

十、跨年度住院补偿

（一）跨年度补偿时间：参保对象在上年度内发生的住院医药费用，申请补偿时间最迟截止到下年度2月28日；逾期申请均视为自动放弃补偿。

（二）跨年度住院补偿费用结算：连续参合者视为下年度的首次住院，本次住院医药费补偿按照下年度住院补偿标准计算；若上年度参保但下年度未参保的，本次医药费补偿按上年度补偿标准计算到上年度12月31日止；若为上年度未参保而下年度新参保的，本次医药费补偿按下年度补偿标准只计算下年度1月1日起发生的费用。

十一、大病保险

大病保险对普通参保人员和低保困难参保人员个人负担的合规医疗费用累计分别超过1万元和0.5万元以上费用，分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上—8万元（含）部分报销60%，8万元以上—15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。

根据《省人社厅、省卫计委关于将尼洛替尼等十六种特殊药品纳入大病保险支付范围的通知》（湘人社发〔2016〕2号）精神，将尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼、达沙替尼、注射用重组人凝血因子Ⅸ、贝伐珠单抗、盐酸埃克替尼等十六种特殊药品纳入大病支付范围。

十二、医疗服务管理

（一）医保经办部门应与医疗机构签订定点经办服务协议。医保经办机构应向社会公布定点资质、公示医保政策和医疗费用，并公布投诉举报方式，主动接受社会监督。

（二）定点医疗机构在收治参保居民时，应认真核对其有效身份证明、姓名、相貌等，确认其真实身份。相关部门和个人应遵守相关法律法规。杜绝任何单位和个人以任何方式套取、骗取社会保险基金的行为。

（三）定点医疗机构应建立“一站式”服务经办窗口；县医保经办部门应根据政策法规审核定点医疗机构医疗费用，对不符合政策规定的补偿费用，不予支付。不合理费用由定点医疗机构承担。

（四）对定点医疗机构的核算补偿按以下三种方式核减后进行支付：

1、对定点医疗机构垫付的补偿款月结算审核时，实行审核与稽查相结合。审核实行逐个审核和抽样审核两种方式进行，对违反政策规定及协议约定的违规行为进行核减，总核减金额＝样本核减金额之和÷样本人次×结算总人数。

2、次均费用实行按季度核减的方式进行。定点医疗机构不得通过分解住院、门诊购药等方式降低均次住院费。对超出次均费用以上部分按基金支付比例进行核减，严格控制医疗服务费用不合理增长，切实促进医疗机构的自我控费意识。总核减金额＝当月基本医疗保险补偿总额÷当月住院总费用×次均费用超出总额。

3、严格控制定点医疗机构的病人住院自付比例，按协议对超出病人住院自付比例的费用进行核减，保障病人权益。总核减金额＝（协议约定病人住院自付比例－当月住院病人自付比例）×当月住院费用总额。

十三、其他规定

（一）本细则自发布之日起施行。实施过程中如遇城乡居民基本医疗保险政策调整，则另行通知。

（二）本细则由县医疗生育保险服务局负责解释。

附件：1、住院分娩限额补偿标准及产妇17类并发症

          2、省级定点医院24个重大疾病病种（组）住院补偿标准

          3、湘西州尘肺病农民工基本医疗救助单病种住院治疗费用参考标准

附件1：

住院分娩限额补偿标准

     单位：元

        备注：不分平产或剖宫产，不分单胎或多胎，补偿标准一律相同。

产妇17类并发症

1、产后出血需输血治疗者；

2、妊娠期高血压疾病（重度子痫或前期子痫或出现严重并发症）；

3、前置胎盘（胎盘植入）；

4、胎盘早剥需输血治疗者；

5、宫破裂；

6、复杂性多胎妊娠；

7、羊水栓塞出现危及孕产妇生命时；

8、孕产期栓塞性疾病（肺栓塞、脑栓、股白肿）；

9、肩难产；

10、围生期心肌病；

11、产科休克；

12、晚期产后出血致子宫切除者；

13、妊娠合并恶性肿瘤；

14、妊娠合并血小板减少（血小板计数少于50X109/L）；

15、妊娠合并症导致心、肝、肺、肾、脑重要器官严重功能障碍者；

16、妊娠期合并重症糖尿病；

17、妊娠期合并甲亢危象。

附件2：

省级定点医院24个重大疾病病种（组）住院补偿标准

单位：元

备注：

1、儿童先心病、白血病限14周岁以内；聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗限6岁以内。

2、重性精神病包括精神分裂症、特指的分裂情感性障碍、偏执性精神病、特指双相情感

障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓特指行为缺陷等。

3、晚期血吸虫病，财政部门补助部分在新农合管理系统中应设为起付线。

4、费用限额＝999999表示不限额，其它各表意思相同。

5、序号A开头的疾病为（湘卫合医发〔2015〕2号）文件规定的重大疾病补偿病种，费用

限额及补偿标准为该文件规定的。 

附件3：

湘西州尘肺病农民工基本医疗救助单病种住院治疗费用参考标准

单位：元