县医保局：突出八大规范 建设清廉医保

今年以来我局以开展清廉医保建设为契机，打造清廉医保建设宣传文化廊道、清廉书柜、清廉医保窗口，开展以案示警教育，通过党课及周五干部集中学习组织廉政政治学习，签订党员干部清廉家风建设承诺书，发动干部积极参加清廉凤凰建设有奖征文，在全局营造了浓厚的清廉建设氛围，不断增强党员干部群众拒腐防变能力，牢固构筑拒腐防变的思想道德防线。主要突出“八大规范”工作主线，建设为民清廉医保。

一、规范医保窗口，做到经办服务清廉。制定《凤凰县医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作实施方案》，构建县、乡、村三级和乡镇卫生院、卫生室等两卫，医保办理村部一门式办理、县政务中心一站式办理、县外一网式办理、企业一单式办理、付医疗费一证式办理医保经办服务新机制，实现网上办、电话办、微信办、代理办、家里办、不出村办，打造15分钟医保服务圈。制定下发《凤凰县政务中心医保服务窗口事项办理一览表》、《凤凰县医保政务中心医保服务窗口设置一览表》、《凤凰县下放乡镇、村（社区）、卫生院医保事项清单》、《凤凰县企业城镇职工医保服务指南》，强化政务大厅医保窗口制度建设，严格按照标准化窗口的规范要求，添置设施设备，规范医保经办服务工作人员的仪表仪态、服务态度、行为规范。统一人员着装，全部挂牌上岗，公示医保窗口经办事项、经办流程、咨询电话，推进规范文明高效满意服务。全面开展医保窗口“好差评”，畅通现场服务“一次一评”和网上服务“一事一评”，强化服务差评整改，医疗保障政务服务事项总体好评率达到90％以上。加强医保窗口行风建设，全面落实政务服务事项清单，全面落实一次性告知制、首问责任制、限时办结制和容缺受理制，杜绝政务服务中的不作为、慢作为、乱作为、假作为等形式主义、官僚主义现象。

二、规范医保监管、做到医保执法清廉。严格执行《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。严格落实《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，规范使用行政处罚裁量权，规范医疗保障行政执法行为。杜绝任何形式、任何环节的贪污腐败和权力寻租，杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。制定凤凰打击欺诈骗保套保贪挪用攻保基金工作方案及“回头看”工作方案，县医保局牵头，联合县纪委、县卫健局、县市场监督管理局、县公安局等相关部门共同组建打击欺诈骗保常设工作机构，加强日常监管和违规违法问题查办，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管新格局。全县108家两定医药机构检查全覆盖，处理处罚18家，拒付基金31万元，处罚18万元，1家药店暂停医保协议8个月，1名参保人暂停医疗联网结算5个月。

三、规范医药服务，做到采购管理清廉。严格按照医药集中招标采购公共事项清单和办事指南，签订医保、医疗机构、供应企业三方协议。督促公立医疗机构严格执行集采中标结果，并按三方协议约定及时结算货款。建立健全医药集采内控机制、廉政风险防控机制、结余留用机制，落实了药品耗材零差率监督检查，开展了医疗服务价格动态调整的数据采集和上报。落实平台集中采购零差价销售考评，规范盈余奖励发放29万元。

四、规范医疗救助资金使用，做到医保医疗救助清廉。统一医疗再救助申请审批表，组织了财务室、全民参保股相关人员组成的医疗再救助专班，制定了个人申请、乡镇核实、医保专班研究的医疗再救助审核管理机制，按程序报送财政部门下达医疗救助补助资金，并专报县乡村振兴局，对医疗救助补助资金全面实施绩效管理，推进了州域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，保障了困难群众按政策规定及时享受医疗再救助待遇。群众在村内申请，再救助资金通过一卡通直接拨付到群众账户。

五、规范“两定”机构协议，做到医保协议签订清廉。严格执行《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》和《湖南省零售药店医疗保障定点管理实施细则（试行）》，全面落实定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、定期考核等各项规定，规范准入条件、纳入流程、考核标准以及各类时限要求，规范中止、解除医保协议的相关情形，杜绝了在“两定”管理中任何形式、任何环节的贪污腐败和权力寻租。制定《凤凰县高质量推进医保工作实施意见》，出台《凤凰县“六星”医院考评办法》，推进“六星医院”考评机制。出台《凤凰县协议药店考评管理办法》，明确协议药店准入退出管理标准，对出现违规行为的药店落实暂停、中止、终止协议不同处理措施。对设施优良、服务周到、考评得分高、群众认可度高的3家药店，作为年度诚信药店进行行文表彰，并悬挂年度诚信药店标牌。创新诚信医保医师协议考评机制，制定《凤凰县医保医师诚信协议管理办法》，每名医生年度诚信积分12分，根据不同性质的违规情况分别1次性扣减1－12分。

六、规范信息系统建设，确保医保报销合规。全面按照全州医保信息一体化建设要求，完成县内医保信息系统建设的一体化、标准化、规范化、智能化、法治化，维护了全州系统政策一盘棋。坚决杜绝了任何形式、任何环节的内外勾结、权力寻租和不公平竞争的报销比例信息系统设置。

七、规范“三公”经费使用，做到支出科学合理。认真贯彻中央八项规定精神、省委和市委九条规定精神，从严规范公务用车、运行费、公务接待费（以下简称“三公”经费）的管理。坚持厉行节约、制止奢侈浪费、从紧控制支出，严格控制“三公”经费在机关运行经费预算总额中的规模和比例，有效压缩“三公”经费支出，实施民主监督，定期公示费用，提高财务透明度，实现了“三公”经费管理规范有序。对单位财政工作预算安排，局机关集中研究制定使用工作方案。对中央预拨医保能力建设资金，党政班子集体研究制定使用方案报州医保局、县人民政府审定，并报纪检组备案。工作接待全面落实有函才接待、按标准接待、事先事后报告等工作要求。

八、规范干部任用，做到廉洁选拔。严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例》等政策法规，坚持党管干部原则，落实好干部标准，树立正确用人导向，严格执行干部选拔任用程序，在干部提拔提名、股室长任用上严把政治关、廉洁关，坚决杜绝选人用人不正之风。编制《2022年凤凰县医保局工作手册》，制定《凤凰县医保局干部岗位量化积分平时考核办法》，落实干部岗位量化积分平时考核。按干部个人和股室团体进行考评，各设共性基础分和个性加减分，内容涉及经办服务、基金监管、内控管理、行风考评、清廉建设、创先争优等各个方面，按月考评，按季定等（“好、较好、一般、较差”四个等次），按年累计。年度积分与干部年度考核评先评优和年度工作性奖励直接挂钩，全面改进工作作风，强化执行力，提升干部服务水平。