凤凰县创新推进医保基金综合监管

2023年以来，凤凰县以全省医保基金基层综合监管试点建设为契机，巩固医保基金集中整治成果，加快形成全领域、全方位、全流程的医保基金安全防控体系，高质量推进清廉医保建设。

凤凰县召开2023年医保基金基层综合监管试点启动大会

突出推动综合监管信息化建设。落实媒体化宣传，特别是按周制作“凤凰医保为民”小视频，提高医保政策、医保经办、医保监管群众知晓率和满意度。智能化审核，实现病种与药品、治疗方式不合规之处的系统自动审查。网络化核查，依托微信、电话、网络，落实公安、卫健、法院、保险公司等相关部门合作，构建基金监察管理大网络。在两定机构推广实施现场监控设施，搭建实时监管平台，落实医保智能监控监管，推广视频监控等系统应用，实现对医疗行为事前提醒预警、事中干预和事后复核处理的全流程、全环节监管。通过部门大数据化进行比对，查实处理一切欺诈骗保行为。

突出健全综合监管现代化工作体系。对医保基金，进行预算总额管控，盈余留用，超支合理分担支付方式改革。对药品及耗材，平台集中采购零差价销售，盈余留用奖励。对医院，“八星”医院考评。对药店，诚信等级协议药店考评。对干部，岗位量化积分平时考核。对经办，抓好内控管理，包括对承办医保事务中心和承办大病保险、意外伤害保险公司的管理。对监管执法，全面落实行政执法公示制度、全过程记录制度、执法决定法制审核制度、行政处罚裁量权制度。对骗保，部门联动，行政刑事衔接联动查处；对举报，100%核查，查实奖励。

突出将基金综合监管内化为医院医生自觉行动。在DIP支付方式改革中，落实医共体统筹下的改革推动，对“DIP付费”与“非DIP付费”的医院和病种，各自落实“总额支付、结余留用、超支合理分担”支付方式改革，促使医药机构医务人员提高医疗服务水平，自主高效节约使用医保基金。落实医保医师诚信协议考评，表彰20名诚信医保医师，纳入医保信息平台信用管理，提高医生药师安全规范使用医保基金内生动力，探索医保基金基层综合监管凤凰特色。

突出创新综合监管生活化宣传。全县深入开展“安全规范用基金、守好人民“看病钱”集中宣传月活动，采用小卡片、小提袋、小扇子、小纸杯、小视频、小广播、小展板，进集市、进机关、进企业、进村组、进会议、进景区等多种贴近群众生活的方式进行宣传，提高医保监管群众知晓率和满意度。

2022年在全面落实医保待遇基础上，全县实现医保基金年度节支3698万元，3年来实现医保基金节支1.2亿元，在支付2020年以来新冠疫苗及接种费3700万元后仍运行安全平稳。2023年1-3月，依法查处违规7万元，城乡居民医保基金支出4794万元，比2022年同期减少27.9万元，按月管控线2170万元测算阶段性节支1716万元。

安全规范用基金、守好人民“看病钱”集中宣传月活动现场