医疗保障2022年工作总结及2023年工作计划

2022年以来，在县委、县政府的坚强领导下，凤凰县医保局坚持以人民健康为中心，以“放管服”改革优化营商环境为抓手，着力健全工作机制，提高医保服务能力，加强基金监管，落实医保政策待遇，推动健康凤凰建设，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。现将工作情况总结如下：

一、2022年工作总结

（一）医疗保险基金运行健康平稳

1.城镇职工医保基金运行高效。2022年1-11月基金总收入9952元，总支出6328万元，当期结余3624万元，累计结余29272万元（其中统筹基金 20143万元，个人账户基金9129元）。

2.城乡居民医保基金运行平稳。截止2022年11月底，城乡居民医保基金预计全年总收入31725万元（已到账25548万元，6177万元上级补助未到账）。1-11月总支出21495.23万元（含大病保险支出2448.24万元），现余10229.77万元。12月预计总支出4500万元，年内节余5700余万元。预计县医共体管控盈余2000余万元，县医保基金年度节支3200多万元，统筹基金有望累计节余多3100万元。根据州审计结论，截止2021年底，凤凰县统筹基金含支出防疫疫苗2579.57万元后结余为-3629.2万元，家庭账户结余2011.06万元，累计综合结余为-1618.14万元，预计凤凰2022年底综合节余为1500多万元，提前一年实现州级统筹基金平衡目标。

（二）巩固拓展脱贫成效同乡村振兴有效衔接医保任务全面完成

1.困难人群100%参保。城乡居民参保341572人，完成县定任务353583人的96.6%。参保资助354.86万元，脱贫户80250人、监测户10642人、低保户18537人100%参保。

2.参保资助全部到位。特困户、低保户、边缘易致贫户按政策规定实行不少于个人缴费部分50%的参保资助（全额320元每人，半额160元每人），医疗救助资金354.86万元，参保资助到位率100%。

3.一站式正常结算。县域内协议医疗机构对一、二类人口执行“先诊疗后付费”，州内定点医疗机构对基本医疗保障、大病保险、医疗救助实行“一站式”结算，“一站式”资金到位1820.84万元。

4.医疗救助全面落实。按《湖南省医疗救助实施办法》对一、二类人员实行“基本医疗、大病保险、医疗救助”三重保障，2022年1-11月特殊人群住院7668人次，总费用4932.35万元，统筹基金支出2712.91万元，大病二次1606人次，补偿356.52万元，医疗救助基金支出4466人次，补偿520.63万元（总补偿率72.65%，政策范围内补偿率86.31%），已达省对贫困人口的政策范围内70%任务。对困难人群住院自负费用超过7000元、其他人群超过20000元每月汇总，发部门、乡镇共享信息4972条。对可能因病返贫人员按月医疗月再救助，截止2022年11月30日，对审定符合条件的300户三类对象进行医疗再救助206万元，确保不因病致贫。

5、驻村帮扶落实到位。明确一名班子成员抓好驻村帮扶工作，安排6名干部组成驻村工作组进村开展驻村帮扶，全体干部联系东子山村、水田村相关群众，班子成员联系监 测户。主要负责人每季不少于1次进村与村主干商量工作，党组班子每月召开驻村工作会议，研究解决驻村工作问题，为村里工作安排2万元工作经费，全面推进驻村帮扶工作。

（三）医保政策待遇全面落实

1.城乡居民待遇落实。截止2022年11月30日，城乡居民住院共61261人次，住院总费用34790.68万元，政策范围内费用27996.48万元，基本医疗补偿15938.60万元，大病保险补偿5032人次1740.02万元，医疗救助4616人次586.81万元。（总补偿率53.34%，政策范围内补偿率66.22%）。门诊1096787人次，基本医疗补偿2277.28万元，医疗救助2811人次194.76万元。2022年1-11月特殊人群住院7668人次，总费用4932.35万元，统筹基金支出2712.91万元，大病二次1606人次，补偿356.52万元，医疗救助基金支出4466人次，补偿520.63万元（总补偿率72.65%，政策范围内补偿率86.31%），门诊15040人次，基本医疗补偿937.68万元，医疗救助2809人次194.64万元。

2.城镇职工待遇落实。截止2022年11月30日住院5333人次，总费用4382.08万元（政策内费用3454.37万元），统筹支付2666.01万元，大病互助支出222.03万元,总费用报销比例65.90%（政策内报销比例83.6%）。慢性病门诊共报销   3751人次351.91万元。大病特药报销12人次9.32万元。

3.全面实现国家药品、耗材平台集中采购和零差价销售。县域内公立医疗机构实行药品、耗材平台集中采购及定量采购，实行零差价销售，从根源上减少就医成本，减轻老百姓就医负担。截止10月底已完成共3批次国家集采任务，核算发放结余留用奖励36.3万元（未含州级21万元），目前尚有1个批次（第五批）将启动结余留用测算。完成药品平台每月审核及财务对接，涉及抵扣支付药品款6068.94万元。

（四）经办服务优化提质

1、健全“三级两卫五个一”经办服务体系。按“放管服”改革优化营商环境要求，以便民利民为准则，推进州内医院药店医保直接报销，将县政务中心医保窗口打造成省级示范窗口，工作人员统一着装，亮证上岗。结合2023年城乡居民医保参保征缴，再次对全县各乡镇，通过各乡镇对全县各村进行医保经办培训。全县17个乡镇、94个村医保网络和287个村湖南省政务一体化平台同步发挥作用，24项村级经办代办服务和8项医院经办代办服务全面启动，15分钟医保服务圈打造成形。新参保登记乡镇全面落实，网上办理参保信息更正2314人次，州外住院大病二次报销村级办理6人次，网上传递医保局审查报销资料15人次（最远深圳市），村级申报办结医疗月救助申报574人次，特殊慢性病证代行申请16人次。县政务中心医保窗口再优化，新开设医保经办自助服务区，除利用好原已配备开通的自助查询电脑外，将46项医保窗口办理事项、24项村级办理、8项医院办理、3项基金监管、9项医保政策解读制作成二微码，排版成图版张贴，便于群众扫码自助办事。安置好取号机、叫号机、好差评机，安排专人引导群众办事，群众只需在座椅上等待叫号办理，再不需要站立排队。同步制作15期医保事项办理、医保政策解答抖音视频，使群众在坐等办理时观看医保视频。加快经办服务，向群众承诺并全面实现医保办理15分钟办结、3个工作日到账。落实专人负责内控管理，对照《医疗保障经办机构内部控制检查评价表》认真开展自评，37项能完成35项，部分完成2项，自查得分98分。

2、紧贴群众生活做好医保宣传。加强“八上”“九进”医保政策宣传，利用报刊、网站、电视、电台、村村响、宣传板、宣传卡、宣传扇、宣传袋、抖音等全方位立体式多途径宣传，全县机关事业单位发放《凤凰医保温馨小贴士》2万份，乡镇、村和社区发放医保政策宣传手提袋、小扇子各5000份，每天凤凰融媒体电台、凤凰电视台、村部村村响播放医保政策2条，使干部群众在日常生活中都能接触到医保政策，宣传走进群众生活的方方面面。推进工作同时，突出清廉医保、防范化解因病返贫、医保基金管控、医保经办服务提质等主旨总结经验，共刊发稿件75篇，其中省级以上稿件16篇，《中国医疗保障网》刊用了《湖南凤凰县实行医保医师管理 构筑诚信医疗服务新格局》《湖南凤凰医保“三强化” 助力优化营商环境》，《中国医疗保险》刊用《湖南凤凰：重开端，抓“能建”，找亮点，开创为民医保新局面》，《省医疗保障局网站》刊用《凤凰县医疗保障局医保政务服务窗口喜获湖南省“巾帼文明岗”荣誉称号》《凤凰县深化医共体建设 统筹推进DIP支付方式改革》。

3、州外异地就医服务全面提升。安排两人专职负责异地就医申报办理，通过电话、微信、湖南政务一体化平台，多种途径受理州外异地就医申请，即时办结。1-11月城乡居民、城镇职工基本医疗保险州外省内就医网上转诊1673人次、跨省异地就医转诊857人次。城乡居民跨省异地就医直接结算报销493人次，基金支付522.37.29万元；城镇职工169人，总补偿统筹126.12万元。医保大厅窗口1－11月办件4741件1825万元，获群众自愿赠予锦旗一面。

（五）清廉医保建设全面推进

1.健全清廉医保建设工作体系。编制《2022年凤凰县医保局工作手册》，统筹健全考评体系。对干部，落实岗位量化积分平时考核管理，全面改进和强化工作作风和执行力。对医院，严格协议管理，特别是住院次均费用管理，推进“六星医院”考评，规范医疗行为。对药店，签订协议，推进诚信药店考评，规范协议药店准入退出管理。对医生，落实诚信医保医师协议考评，推动医生主动规范诊疗行为。对医保基金，继续深化支付方式改革，助推县医共体建设，推进基金预算管控考核，确保基金运行平稳高效。对药品耗材，实行平台集中采购零差价销售节余留用考核，降低就医成本。对参保，以乡镇为主体，与税务部门一道落实参保服务与考核，完成95%参保率以奖代补，2022年参保奖励资金为179万元。对政府目标管理和真抓实干督查激励，落实责任分解，考评到月，奖励积分按月到人。

2、打击欺诈骗保行为。与县内33家医院（4家社会办医院）、76家药店、县外8家医院（州直6家公立医院、1家社会办医院、1家吉首市医院），签订2022年医保协议，确定管控支付限额和次均管控费用。严格落实《湘西自治州开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》文件精神，召开全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”会议，与县纪委、县卫健局共同开展医院联合检查，主动参与全州8县市交叉飞行检查，组织干部分批到祁阳市、江永县、洞口县、会同县学习，完成县域内33家医疗机构76家协议零售药店的自查自纠工作，对发现问题及时纠正整改到位。全县109家两定医药机构，已检查109家，检查覆盖闰率为100%。处理处罚18家，处理率为16.6%。拒付基金26.72万元，处罚18万元。对虚假购药套现的药店负责人及参保人各处以3倍的处罚，因涉及的两人主动承认，主动接受处罚，经卫健、公安、法院、纪委多部分联合审定后，套现的参保人为公职人员，由纪委立案查处，但不移交司法部门处理。对1家药店处以暂停6个月协议的处理。

3、全面创建清廉单元。围绕构建“不敢骗、不能骗、不想骗”新格局目标，以《凤凰县“六星”医院考评办法》《凤凰县协议药店考评管理进入退出办法》《凤凰县医保医师诚信协议管理办法》《凤凰县医保局干部岗位量化积分平时考核办法》《医保局文明办公室评选办法》等制度，全面推进清廉医院、清廉药店、清廉医保窗口、清廉医保股室、清廉医保办公室、清廉医保干部建设，先后迎接了州纪委、县纪委清廉医保暗访检查。2022年干部平时考核，59人前三个季度考核，“好”等次累计66人次，“较好”等次累计98人次，无“一般”和“较差”,加分57人，减分11人。1-11月份共扣减医疗机构医师诚信积分43人一人一分。

（六）思想政治建设全面加强

1、深入开展二十大学习。将政治学习作为党组会、全体干部会必学习内容。组织干部收看二十大，认真学习二十大精神，组织“一课一片一实践”活动。特别是对照二十大对社会保险、对医疗保险工作要求，结合凤凰实际，深入思考落彻落实好办法，有推进健康凤凰建设、建设中国式现代化的进程中发挥医保力量。

2、推进思想大解放。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定政治站位，坚持党建统领，深入开展思想大解放活动，全面落实县委、县政府部署安排。坚持会前政治学习及学法活动，加强干部思想理论、意识形态、法治政府理论、保密及国家安全观等学习，打造政治过硬的医疗保障队伍。全面融入凤凰县“四城同创”、民族团结示范州创建、爱卫创建等工作，积极参加全县组织的志愿者进社区活动，结合医保工作实际，突出医保服务特色和亮点。

3、扎实加强党员干部管理。突出班子建设，抓好党员管理。坚守廉洁底线，落实依法行政要求，抓好“三重一大”制度落实。主动接受派驻纪检组给予指导，重大事项研究之前报告纪检组，并请其进行工作指导。落实党风廉政建设责任制，干部签订党风廉政建设责任状。党组履行主体责任，党委班子成员履行一岗双责，从自身做起，严格落实中央八项规定及实施细则，规范自己的生活、工作、社交范围和言行，从一言一行上做出表率。逐层开展廉政谈话，进一步干部如实报告个人重大事项，实现廉洁从政从小事抓起从细节紧起。

二、2023年工作计划

（一）深化DIP支付方式改革。在落实凤凰县医保基金总额预算管控基础上，推动以医共体统筹管理下的DIP付费管控与DIP付费外总额预算管控、结余留用、超支合理分担有机结合的凤凰特色改革模式，让更先进的医保管理模式惠及医院医生惠及医疗卫生健康事业惠及千家万户，建好人民满意医保。做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。继续深化“两病门诊用药”保障。

（二）全面提质医保经办服务能力。协助省州完善医保系统，加强医保电子凭证、湘医保、跨省异地就医小程序等推广应用，最大可能实现医保事项网上办。特别做好州外电话备案、网上备案、微信备案医保直接结算宣传，尽可能让群众州外就医当地结算。抓好县乡村三级医保网络建设，提升17个乡镇及所属村级医保经办人员政策水平和服务能力，依托乡镇、村政务服务中心推进更多医保服务下沉，落实24个医保事项下放到乡、社区、村、及各乡镇卫生院，最终实现所有医保事项村级办理，打通为民服务“最后一公里”，实现从“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出户办业务”的跨越，医保窗口最终仅有3人值班办件，打造好医保服务省级示范品牌。

（三）全面落实乡村振兴医保任务。主动作为，与县税务局共同努力，推进全县城乡居民2023年基本医疗保险集中征缴工作，按时间进度完成征缴任务。落实困难人群参保资助，确保困难人群100%参保和100%资助到位，推动稳定脱贫人口100%参保，完成全年338000以上的征缴任务。落实基本医疗、大病保险、医疗救助、再救助等政策，保障群众医保权益，防范化解困病返贫问题，建设健康凤凰。

（四）深入推进清廉医保建设。加强政治学习、法制学习、廉政学习，落实思想意识形态建设、法治政府建设、文明创等各项任务。抓好党组班子建设，增强工作推进执行力。完成干部岗位量化积分管理，抓好干部平时考核，推进干部担当作为。继续加强医保基金运行监管，落实智能化监管，提高医保基金监管能力。落实协议管理，实行月度管控，及时分析化解管控中出现的新问题。深入基金预算管控、盈余留用、超支合理分担支付方式改革，推进医共体建设，提高医共体自身管理主动性，提升医院医生合理规范节约医保基金的内生动力。落实医保智能监控监管，推广视频监控等系统应用，实现对医疗行为事前提醒预警、事中干预和事后复核处理的全流程、全环节监管。实现监管100%全覆盖，包括对承办医保事务中心和承办大病保险和意外伤害保险的保险公司的管理，落实医保经办内控管理。