凤凰县医疗保障局2021年工作总结

2021年以来，在县委、县政府的坚强领导下，医保局坚持以争创省级担当作为激励奖、县政府目标二等以上奖励为目标，以放管服改革为抓手，结合医保工作实际，围绕人民健康中心，努力提高服务质量，改善服务环境，加强基金监管，巩固拓展脱贫攻坚成果，推进乡村振兴，推动健康凤凰建设。现将工作情况总结如下：

一、工作主要成效

（一）基本医疗保险基金收支正常

1、城镇职工基本医疗保险基金运行富余。2021年截止10月31日，统筹基金收入8244.5万元，支出2695.19万元，当期结余5549.31万元，累计结余18569.48万元。个人账户收入 2976.71万元，支出3391.67万元，当期结存-414.96万元，累计结余7888.9万元。综合节余26458.38万元。

2、城乡居民基本医疗保险基金运行平稳。2020年度底，城乡居民医保统筹基金累计亏损4,392.81万元，较2019年亏损8,310.31万元减少了3,917.5万元。家庭账户结余3588.13万元。城乡居民医保基金综合（统筹基金+家庭账户）累计透支1930.03万元。2021年1-10月，基金总收入32790.5万元。其中2020年底账面结余11230.64万元，2021年1-10月基金收入21559.86万元（个人缴费收入1615.31万元，财政补助收入19859.2万元，利息收入85.33万元，其他收入0.02万元）。基金支出22805.32万元。其中待遇支出18157.86万元、大病保险支出2026.97万元、意外伤害支出847.66万元、省级住院、异地就医支出1030.43万元、医共体结余支出317.75万元，其他支出（疫苗接种费）424万元。基金累计结余9985.18万元（含疫苗接种暂付款3516.38万元，省异地就医暂付款1323.8万元）。现余资金5145万元，可用于支付10-12月医保费用。

3、城乡居民医保基金预算管控阶段性盈余2036万元。截止2021年10月11日，城乡居民全县参保350972人，每人保费860元，全县基金共3.0183亿元。减去10%风险金3018万元、精神病治疗专项包干费用1050万元、上解大病保险费用2026.97万元，全年医共体管控资金为24080万元，每月管控金额2006万元，1-9月管控安全线金额为18054万元。1-9月（10月因国家医保新系统上线未能统计），城乡居民报销16620.49万元，其中含个人账户176.26万元，精神病治疗426万，医共体使用金额扣减两项后实际为16018.23万元，管控阶段盈余2036万元，预计全年盈余300万元以上。县医保基金预计节余3000万元以上。

4、全面实现国家药品、耗材平台集中采购和零差价销售。县域内公立医疗机构实行药品、耗材集中采购及定量采购，全面取消药品及耗材加成，实行零差价销售，根源上减少就医成本，减轻老百姓就医负担。截止11月底，已提前完成2021年度共四批国家集采的集采任务，核算发放了共计两批次国家集采结余留用奖励共11.3万元。完成药品平台每月审核及财务对接，涉及抵扣支付药品款7980万元。完成对辖区内协议医院有关医疗服务价格监管管理。

（二） 巩固扶贫成效有效衔接乡村振兴医保任务全面完成

1、困难人群100%参保。截止10月17日全县共参保350972人，参保率为99.54%，其中脱贫户参保88660（县外及职工参保224人）、边缘易致贫户参保2451人（县外及职工参保22人）、低保户参保20647人（其中县外及职工参保91人），三类人群参保率均达100%。

2、参保资助全部到位。全县参保资助1846.64万元，特困户、低保户、脱贫户、边缘易致贫户参保资助到位率100%。

3、一站式正常结算。县域内协议医疗机构对脱贫人口执行“先诊疗后付费”“一站式”结算，“一站式”资金到位1726万元。

4、报销比例全部达标。截止2021年10月11日，建档立卡脱贫人口住院14690人次，总费用8439.22万元，报销6956.51万元，报销比例82.43%。其中县域内住院11509人次，总费用4022.30万元，报销3423.20万元，报销比例达到85.1%。

5、因病返贫致贫全部化解。落实农村大病医疗救助219户，共救助资金177.09万元，其中对经过基本医疗保险、大病保险等综合救助后仍有困难可能致贫人口，实施一事一议特殊临时再救助，已救助191人155.12万元，有效遏制“因病致贫返贫”。

（三）医保政策待遇全面落实

1、城乡居民待遇落实。城乡居民截止10月17日（因系统更新原因所有数据只能统计到此日期），全县居民共住院 53874人次，总费用 31247.19万元，保内费用24928.54万元，基本医疗保险补偿16036.39万元，总补偿率51.32%（政策范围内补偿率64.32%）。普通门诊共补偿58194人次，补偿金额334.63万元（含“两病”3826人次补偿10.12万元），特殊门诊15912人次，补偿1320.84万元，大病特药补偿191人次179.17万元。大病保险已补偿2747人次，补偿金额1385.96万元。

2、城镇职工待遇落实。城镇职工住院2289人次，总费用1452.37 万元（政策内费用1169.39万元），报销 967.57 万元，总费用报销比例 66.62 %（政策内报销比例 82.74%），大病互助支出204.4万元。慢性病门诊共报销5413人次376.66万元。大病特药报销77人次69.48万元。公务员二次补偿179万元。

（四）打击欺诈骗保持续推进

1、扎实开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动推进清廉医保建设。2021年县政府常务会带头学习《医疗保障基金使用监督管理条例》，全县创建诚信管理机制，扎牢“不敢骗”的紧篱笆，建多维度管理制度，强化“不能骗”大格局，建预算管控机制，提升“不想骗”的新境界。2021年落实两定机构全履盖监管，1-10月扣减不合规费用106万元，处罚48159元，督促3名违规医保医生本人上缴处罚2925元。《凤凰县以案示警开创清廉医保新局面》在九派新闻上刊用。

2、严格经办服务内控管理。坚持问题导向，全面根据审计、巡察反馈的问题举一反三进行整改。完善医保业务各项内控管理规章制度及操作流程，并对重点项目及风险点进行自查及督查，严格实行“一事两岗两审”，严查经办服务中的违规行为。

（五）党的建设全面加强

1、扎实开展党史学习教育。成立医保局党史学习教育领导小组，在县党史学习指导小组的指导下，全面按照党史明理、学史增信、学史崇德、学史力行四个主题要求抓好学习教育，强化“四种意识”，增强“四个自信”、做到“两个维护”，并结合医保工作实际学党史、悟思想、办实事、开新局。通过学习提高了思想政治觉悟，知道了中国共产党为什么能，中国特色社会主义为什么好，是因为马克思主义行，增强了对马克思主义的信仰，对共产主义的信念，强化了意识形态工作。发展1名预备党员，培养1 名入党积极分子。

2、继续推进干部平时考核管理。制定2021年工作手册；继续推行干部量化积分平时管理考核，提升医保办理行风建设水平，落实月度行风考评，打造文明规范廉洁医保窗口，形成“人尽其才，齐抓共管”良好工作格局，工作经验在新湖南上宣传。

3、落实“放管服”改革工作要求。认真贯彻落实服务承诺制、首问责任制、限时结办制、一次性告知制、一次性办结制。积极维护单位网站，设立政策解读、工作动态、打击欺诈骗保等栏目，严格落实信息发布三审制度，及时更新相关内容。在一体化平台录入事项清单共106项，及时组织落实“一件事一次办”的工作，配合县政府对大学生村官进行医保业务村级“一门式”办理事项培训2次，下放9项政务服务事项到村级进行受理。简化异地就医备案程序，实行电话办、网上办。2021年1－10月城乡居民、城镇职工基本医疗保险省内就医网上转诊6023人、跨省异地就医转诊94人。城乡居民跨省异地就医直接结算报销17人次，总金额55.99万元，总补偿22.26万元；城镇职工24人，总金额78.23万元，总补偿统筹42.52万元。

4、加强廉政建设。落实廉政建设责任制，干部签订党风廉政建设责任状。党组履行主体责任，党委班子成员从自身做起，严格落实中央八项规定及实施细则，规范自己的生活、工作、社交范围和言行，从一言一行上为党员做出表率。党组书记深入科室与领导班子成员、干部开展廉政谈话，进一步强化党员干部的理想信念、宗旨意识。干部签订廉政建设责任书，报告个人重大事项，无一例违规操办事项发生。2名干部2018年违规事项已结案处理，1名干部巡察发现的报账违规问题已处理到位。干部无新出现违纪违法问题。

5、推进文明机关建设。争创2021年县级文明单位（标兵），目前平台积分已达99分。在政务中心树立文明窗口、民族服务窗口单位，开展文明股室、文明职工等评选活动，开展党员志愿服务、学雷锋、城市文明等活动，树文明新风，进一步提高机关服务效能。落实周一卫生内务定期检查，推进美丽机关建设。

二、存在问题

1、城乡居民基金支付风险。历年因政策性因素出现基金透支，经过2020年一年努力，实行基金预算管控方案，基金已有节余。2021年按政策规定预计需支付5000万元新冠疫苗费用，即合2021年节支3000万元以上，仍政策性出现基金透支千余万元。

2、2021年底城镇职工大病互助因成累计透支。2021年10月后费用无法正常支付，需湘西州统一调整城镇职工基本医保政策和大病互助政策，实现两者的有效对接，方能化解大病互助透支问题。