凤凰县医疗保障局2021年上半年工作总结
2021年在县委、县政府的坚强领导下，以党的政治建设为统领，完善干部管理，在加强疫情防控的同时，一切以人民健康为中心，从防病治病向促进健康方向发展，努力提高服务质量，改善服务环境，加强基金监管，确保医保待遇保障和医改提质提升，巩固拓展脱贫攻坚成果推进乡村振兴，实现健康凤凰建设。现将全年上半年开展情况总结如下：
一、目标任务完成情况
（一）基金征缴完成任务：截至5月30日，应参保35.25万人，完成35.04万人，参保率为99.40%。其中建档立卡贫困人员应参保88816人，实际参保88816人（县内参保88591人，县外参保225人），参保率为100%，100%完成省定目标任务。城镇职工基本医疗保险收入4002万元。
（二）对标对表，落实医疗保障政策：对特殊人群及建档立卡户贫困人口参加基本医疗个人缴费进行补贴，补贴资金已到位1834.01万元，最少补贴142元/人，补贴达个人缴费的50%以上，达到省定医保扶贫目标任务。截至6月16日，城乡居民全县总住院31310人次，总住院费用18201.93万元(保内费用14562.30万元),总补偿9146.13万元，报销比例50.25％(政策内报销比例62.8 %)，其中建档立卡脱贫人口住院8857人次，总费用5174.44万元，报销4203.06万元，报销比例81.22%（含县域内住院6784人次，总费用2448.28万元，报销2081.28万元，报销比例达到85.01%）；门诊共报销41245人次，报销总金额1015.87万元。其中普通门诊32434人次（含两病1343人次），总报销202.34万元（含两病专项用药4.4万元）；特殊慢性病8811人次，报销727.12万元；大病特药95人次，报销86.41万元。四是公务员二次补偿执行到位。2021年公务员二次补偿441人次179万元，预计6月底补偿拨付到位。五是6月起全面执行州级城乡居民医保统一政策。对经过基本医疗保险、大病保险等综合救助后仍有困难及“因病”有可能致贫人口的实施大病特殊救助，遏制“因病致贫、因病返贫”，截至目前，共完成257人的特殊临时医疗救助，救助总金额81.01万元。
截至6月16日，享受城镇职工基本医疗保险 11.18万人次，总补偿金额统筹 1204.54万元、大病互助 25.94万、个人账户1378.63万元。其中住院2208人次，统筹支付1077.34万元，大病互助15.64万元，门诊107721人次、个账支付1378.63万元，门诊特殊病种1881人次，基金支付127.20万元，大病特药（城职）大病特药10人次，大病互助支付10.3万元。
落实国家药品、耗材集中采购任务，在县域内公立医疗机构实行药品、耗材集中采购及定量采购，全面取消药品及耗材加成，实行零差价销售，从根源上减少就医成本，减轻老百姓就医负担。目前已完成三个批次的带量采购任务。
（三）“一站式”结算专户资金按要求及时足额到位。县域内协议医疗机构对贫困人口执行“先诊疗后付费”的“一站式”结算绿色通道，截至6月16日，“一站式”资金到位192.6万元，“一站式”结算运转正常。
（四）继续推进医保基金支付方式改革，助推医共体建设。继续实行以总额付费为基础的单病种付费与基金预算控费相结合的“总额控制、节余留用、风险共担”支付方式改革，城乡居民1-5月已参保人员为350428人，医保支出为8944.45万元，与2020年同期相比增加1007.38万元，但仍在医共体基金预算管控范围内，年底医保基金有望节余3000万元，医共体节余1000万元。截至目前，城镇职工基本医疗今年收入4002万元，支出2470万元，当期节余1532万元。累计结合22690万元，城镇职工大病互助收入227万元，支出129万元，当期结余98万元。城镇职工特殊人群已支出3万元。城镇职工公务员补贴38万元。
二、工作开展情况
(一)强化宣传，提升医保政策知晓率。2020年底城乡居民医保集中参保缴费期间，在政务中心显示屏每天滚动播放医保政策，在县电视连续4个月播放参保政策，在每个村的醒目位置张贴《2021年凤凰县城乡居民基本医疗保险惠民政策解读》；利用人社组织的“春风行动”招聘会，组织专门队伍到从文广场开展医保政策、跨省异地就医宣传；同时与社区联系，凡有集中活动时为医保留置专门宣传位置进行医保政策宣传；3月份分批次组织全县事业单位进行城镇职工医保政策宣传，现场发放宣传单2000余份；4月份组织全县所有单位、协议医疗机构、协议零售药店进行《国务院医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）集中宣传，并请县媒体进行报道宣传；其中《国务院医疗保障基金使用监督管理条例》已作为政府常务会议政治学习内容。于4月开展为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，强化医保基金监管，推进“诚信医保师”建设，延伸监管层次；深入17个乡镇、38家协议医院、县城12个社区进行宣传，并通过村主干、村医会议及各种微信群宣传进村民和患者。
（二）落实责任，优化服务。一是完善管理体系。明确“党建统领、党组负责、党支部牵头、党员带头，行政统管、班子负责、股室主体、干部主责”工作规则，明确干部岗位职责，制定2021年工作手册；继续推行干部平时管理考核方案，提升医保办理行风建设水平，落实月度行风考评，打造文明规范廉洁医保窗口，形成“人尽其才，齐抓共管”良好工作格局；利用县政府门户网站加大政务公开力度，落实医保工作动态更新和医保政策解读。二是落实“放管服”改革工作要求。认真贯彻落实服务承诺制、首问责任制、限时结办制、一次性告知制、一次性办结制，坚持以人民为中心的发展思想和全心全意为人民服务的宗旨，树立“便捷、务实、高效、热情”的服务理念，树立和维护良好的政务服务形象，并根据“放管服”要求，下放4项政务服务事项到乡镇进行受理。三是强化内控管理，完善内控管理措施。完善各项内控管理规章制度及操作流程，经办服务严格实行“一事两岗两审”，经办工号实行密码制，工号申请必须由领导审批备案，再由信息股向公司申报。
（四）严防严控，共战疫情。严格落实新冠防控各项措施，在单位及扶贫村对高风险地区返回人员进行全面摸排、登记、上报，对前来办事人员及车辆进行实名制登记并体温；做好新冠肺炎确诊病人及疑似病人的医疗保障工作，确保病人不因费用问题影响救治，确保医疗机构不因医保政策影响病人治疗，确保疫情防控期间医保工作有效开展；督促协议零售药店对购买相关物质的人员的登记与上报；做好单位的消毒清洁工作，保持干净整洁的工作环境。
(五)党建引领，机关服务效能上新台阶 。一是局党委进一步完善“三会一课“、组织生活会、民主生活会、党员干部廉洁自律、交纳党费等制度；二是加强党风廉政建设，党委班子成员从自身做起，严格落实《中央八项规定》，规范自己的生活、工作、社交范围和言行，从一言一行上为党员做出表率，党组书记深入科室与领导班子成员、干部开展廉政谈话，进一步强化党员干部的理想信念、宗旨意识。干部签订廉政建设责任书，报告个人重大事项；三是按照党组织“坚持标准、保证质量、改进质量、改进结构、慎重发展”的原则，始终抓住培训素质质量这一关，认真做好了对入党积极分子的培养教育和考察、引导工作。四是加强党性教育。组织全体干部进行党史学习教育，严格按照凤凰县县委党史学习教育要求落实学习内容及要求，做到学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行，学党史、悟思想、办实事、开新局；通过学习党史，增加医保为民服务的政治自觉，切实提高医保服务业务水平，提升医保为民服务满意度。五是推进文明机关建设。争创2021年县级文明单位（标兵），在政务中心树立文明窗口单位，开展文明股室、文明职工等评选活动，树文明新风，进一步提高机关服务效能。组织“道德模范在我心中－怀念袁隆平院士”道德讲堂，从袁隆平院士一心为国为民的伟大贡献中吸取力量，提高医保服务质量。组织干部签订禁毒、反邪教、创建平安机关责任书，安全生产责任书，党风廉政建设责任状；上半年无一例违规操办事宜发生。落实周一卫生内务定期检查，推进美丽机关建设。六是推进政府信息公开。积极维护单位网站，设立政策解读、工作动态、打击欺诈骗保等栏目，及时更新相关内容。
(六)加强脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。一是继续落实建档立卡贫困人口医保政策。实行参保补贴标准达个人缴费的50%以上，实现100%参保。建档立卡贫困人口住院实际报销比例按照总费用县内达85.1%，实现了建档立卡贫困人口住院总费用县域内达到85%以上，对因病有可能致贫人员进行动态监测，并落实“一事一议”对大病进行临时医疗救助，有效地遏制了“因病返贫”。二是完善“一站式”服务。在县内32多家协议医疗机构实施“先诊疗后付费”服务机制，贫困群众住院不需缴纳任何费用，出院结清个人自费部分。三是安排信息中心对因病易致贫人口时刻监控，确保医疗救助及时落实到位。
（七）尽锐出战，驻村工作新气象。2021年派出4名干部对三个村驻村帮扶，落实驻村帮扶政策，大力发展致富产业。对村内易致贫户进行重点监测，及时救助。严格按照县里文件要求落实驻村干部待遇，每月按时发放工作补贴。结对共建村挂牌成立新时代文明实践站，开展党的理论宣讲、美丽湘西、守望相助、移风易俗等活动，推进文明新村建设。
(八)强化监管，打击欺诈骗保工作常态化。一是加强政策宣传。多批次对协议医疗机构、零售药店、乡镇政府进行《国务院医疗保障基金使用监督管理条例》宣讲，4月开展为期一个月的“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。二是加强稽查力度。强化医保基金监管，推进“诚信医保师”建设，延伸监管层次；对两医院重点科室进行监管，对违规的医师扣减个人积分，对违规查处的费用进行处罚。三是从严从重查处。对所有协议医药机构检查达40%。对违规的医师个人进行处罚，1-5月共处罚2人，处罚金额1729.8元，核减医疗机构不合理费用58.66万元。
（九）落实跨省异地就医，减少外出务工农民“垫资跑腿”。一是加大宣传，备案率增加。利用集中征缴期、春节、赶集等人口集中时进行跨省异地就医政策宣传，城乡居民、城镇职工基本医疗保险省内就医网上转诊5155人、跨省异地就医转诊94人。二是简化备案程序。根据城乡居民流动大的情况，城乡居民跨省异地就医备案取消备案到医院和疾病，只需备案到省市，放宽了备案的条件。截至5月底，城乡居民跨省异地就医直接结算报销17人次，总金额55.99万元，总补偿 22.26万元。城镇职工24人，总金额78.23万元，总补偿统筹42.52万元，大病互助10.55万元。
三、主要问题
1、城乡居民医保基金安全平稳运行有压力。随着医保政策待遇提高，人民对健康需求增高，医保基金压力增大。
2、基金监管难度大。服务人群大，监管人员少，县内共公立二级医院3家，公立一级医院及卫生院27家，民营医院3家，县外州内公立医院5家，私立医院2家。县内协议药店74家。监管工作点多、线长、面广，在现有工作经费不足，对定点医疗机构监管难度大。
四、下步工作计划。
1、按医疗保障局的全州政策统一的要求，在全县范围内做好全州医保政策统一的宣传工作，并推动全州统一政策在凤凰县执行落实。
2、与民政、乡村振兴办、各级政府衔接，派专人对大额医疗费用进行动态监测，并对实际医疗费用进行核查，落实因病易致贫户的医疗救助工作，防止“因病致贫因病返贫”。
3、继续深入做好《国务院医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传与执行，营造人人知晓、人人参与的良好的医保监管氛围。强化医保基金监管，对所有协议医疗机构及协议零售药店进行全覆盖检查，并根据考核办法进行年度考核，对考核结果进行通报。
4、加强基金预算管控措施，根据基金预算管控方案，落实基金总额管控、审核支付、盈余留用、超支分担的医保支付方式改革，每月对医共体资金使用进行管控，及时发现问题，查摆问题，力争年度医保基金节余3000万元，医共体节余1000万元。
5、推行《凤凰县医保医师医疗服务行为诚信管理实施办法》，落实习近平总书记对医务工作者提出的“恪守医德医风医道，修医德、行仁术，怀救苦之心，做苍生大医”的要求，按照《医保基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）规定，拟提请县政府行文，规范医保医药服务行为，延伸监管深度，从对医疗机构的监管延伸到从业人员的全方位监管，促使医师自觉高效节约使用医保基金。