凤凰县医疗保障局2020年工作总结

2020年在县委、县政府的坚强领导下，以党的政治建设为统领，在加强疫情防控的同时，一切以人民至上为准绳，努力提高服务质量，改善服务环境，加强基金监管，确保医保待遇保障和医改提质提升，坚持在发展中保障和改善民生。现将工作开展情况总结如下：

一、目标任务完成情况

（一）基金征缴完成任务：截至12月5日，城乡居民应参保348885人，完成349904人，参保率100.29%。其中建档立卡贫困人员应参保89012人，实际参保89012人，参保率为100%，边缘户实际参保1647人参保率100%，100%完成省定目标任务。城镇职工基本医疗保险收入8020.86万元。

（二）对标对表，落实医保扶贫保障待遇：一是参保资助：2020年度特殊人群及建档立卡户贫困人口参加基本医疗个人缴费补贴全面完成，共资助109530人次，补贴达50%；边缘易致贫人口按建档立卡贫困人口资助的50%予以资助；截至11月份，共计筹集参保资助资金1688.53万元，实现“应补尽补”，达到省定医保扶贫目标任务。二是待遇保障：截至12月5日，建档立卡贫困人口建档立卡户住院17506人次，住院总费用10714.32万元，报销总金额8843.57万元，总报销比例达82.53%。其中县域内住院13624次，住院总费用5313.51万元，报销总金额4521.80万元，报销比例达到85.09%；县域外住院3882人次，住院总费用5400.80万元，报销总金额4321.76万元，报销比例达80.02%。三是大病临时救助：对经过基本医疗保险、大病保险等综合救助后仍有困难的实施大病特殊救助，遏制“因病致贫、因病返贫”，截至目前，共完成449人的特殊医疗救助，救助总金额126.44万元。

（三）“一站式”结算专户资金按要求及时足额到位。县域内32家协议医疗机构实行“先诊疗后付费”“一站式”结算模式，截至11月30日，“一站式”资金已到位2975.53万元，确保“一站式”结算运转正常，县域内住院享受“先诊疗后付费”贫困群众达13624人次。

（四）深化医保基金支付方式改革，推进医共体建设。实行以总额付费为基础的单病种付费与基金预算控费相结合的“总额控制、节余留用、风险共担”支付方式改革，城乡居民1月至11月已参保人员为349904人，医保支出为19920.27万元，与2019年同期相比节余2420.48万元。截至目前，城镇职工基本医疗今年收入8813.49万元，支出5798.09万元，当期节余3015.4万元。城镇职工大病互助收入246.42万元，支出260.73万元，当期结余-14.31万元。城镇职工特殊人群已支出91.9万元。城镇职工公务员补贴263.69万元。

   二、工作开展情况

(一)丰富宣传方式，提升医保政策知晓率。2020年医保参保时，在医保办事大厅宣挂城职和城居医保政策宣传专板，在县电视连续4个月播放参保政策，为每名参保群众发放《2020年凤凰县城乡居民基本医疗保险惠民政策解读27问答》，并与卫健联合出台《凤凰县医疗保障局 凤凰县卫生健康局关于做好城乡居民高血压、糖尿病门诊诊疗相关工作的通知》凤医保发〔2020〕8号文件，确保“两病”用药专项保障顺利运行。春节前后，组织专门队伍到乡镇集市开展跨省异地就医宣传。4月组织医保政策集中宣传月活动，制定医保政策2020年最新政策解读，就医保州级统筹、医共体建设、“两病”用药专项保障、门诊统筹办法、药品耗材平台采购平价销售、慢病证办理、转诊办法等要求，利用电子显示屏滚动播出，深入17个乡镇、38家协议医院、县城12个社区进行宣传，并通过村主干、村医会议及各种微信群宣传进村民和患者。组织医保政策发布会，请县直主要部门及新闻媒体、群众代表参会，向到会人员发放《医保手册》500余份。同时，利用城乡居民医保集中征缴进行政策宣传，共发放宣传资料5000余份，提高参保居民政策知晓率，依法自觉参保。

（二）落实基金预算管控和医共体自主管控，基金运行安全平稳。出台《凤凰县城乡居民医保基金预算管控实施细则》（凤政办发〔2020〕5号），2020年实行以总额付费为基础的单病种付费与基金预算控费相结合的“总额控制、节余留用、风险共担”支付方式改革。县医保局按照医保法律法规和相关管理办法对不规范医保医疗行为进行处理时，扣减及处罚金额从当年医保基金预算总额中核减，核减及处罚费用由违规违法违纪医疗机构承担。截至目前，

（三）落实责任，优化服务。一是完善管理体系。明确“党建统领、党组负责、党支部牵头、党员带头，行政统管、班子负责、股室主体、干部主责”工作规则，明确干部岗位职责，完成2020年工作手册，形成“人尽其才，齐抓共管”良好工作格局。利用县政府门户网站加大政务公开力度，落实医保工作动态更新和医保政策解读。二是落实“放管服”改革工作要求。医保办事大厅已于今年10月按县级要求搬迁室县政务中心处上班，并按照《湘西自治州医疗保障局关于落实全省医疗保障经办政务服务事项事项清单工作的通知》的文件要求，及时梳理经办事项，认真贯彻落实服务承诺制、首问责任制、限时结办制、一次性告知制、一次性办结制，坚持以人民为中心的发展思想和全心全意为人民服务的宗旨，树立“便捷、务实、高效、热情”的服务理念，树立和维护良好的政务服务形象，并根据“放管服”要求，下放4项政务服务事项到乡镇进行受理；总体服务质量明显提升，受办事群众好评，获赠锦旗一面。三是强化内控管理，完善内控管理措施。完善各项内控管理规章制度及操作流程，经办服务严格实行“一事两岗两审”，经办工号实行密码制，工号申请必须由领导审批备案，再由信息股向公司申报。

（四）严防严控，共战疫情。新冠疫情防控已纳入常态管理。严格落实新冠防控各项措施，按要求在单位及扶贫村对高风险地区返乡人员进行全面摸排，对前来办事人员及车辆进行实名制登记并体温；做好新冠肺炎确诊病人及疑似病人的医疗保障工作，确保病人不因费用问题影响救治，确保医疗机构不因医保政策影响病人治疗，确保疫情防控期间医保工作有效开展；积极配合卫健部门做好疫情防控物质的采购与上报工作，督促协议零售药店对购买相关物质的人员的登记与上报，新冠疫情期间，全县无一例哄抬、囤积居奇防控物资事件发生；对因新冠疫情影响未能及时参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民其征缴期按政策延长到6月30日；严格按政策落实对因疫情受影响的困难企事业单位职工医保单位部分的减免，此次共减免31个企事业单位，减免金额为77.15万元，有力推动企事业单位的复工复产；发动医保局干部为全县广大学生捐款4600元用于购买口罩，为帮扶村免费赠送口罩共计2300个。

(五)党建引领，机关服务效能上新台阶 。一是局党委进一步完善“三会一课“、组织生活会、民主生活会、党员干部廉洁自律、交纳党费等制度；二是加强党风廉政建设，党委班子成员从自身做起，按照“八小”和相关规定要求，规范自己的生活、工作、社交范围和言行，从一言一行上为党员做出表率，党组书记深入科室与领导班子成员、干部开展廉政谈话，进一步强化党员干部的理想信念、宗旨意识。干部签订廉政建设责任书，报告个人重大事项；三是按照党组织“坚持标准、保证质量、改进质量、改进结构、慎重发展”的原则，始终抓住培训素质质量这一关，认真做好了对入党积极分子的培养教育和考察、引导工作。四是组织党组理论学习、中心组集中学习、全体党员干部学习。组织党员干部重温《入党誓词》、《入党申请书》等。五是加强党性教育。落实党组党建主体责任，按照全面从严治党工作要求抓好党风廉政建设“一岗双责”。认真学习《中国共产党纪律处分条例》、《中国共产党廉洁自律准则》、《中国共产党重大事项报告条例》、《公职人员廉政教育手册》，学习扫黑除恶、精准扶贫、意识形态、反形式主义和官僚主义等工作精神。六是推进文明机关建设。以创建县级文明单位为主线，完善服务大厅管理，开展文明股室、政务服务之星、文明职工、文明家庭、民族团结先进个人等评选活动，树文明新风，进一步提高机关服务效能；组织道德讲堂，开设“珍惜生命、远离毒品”禁毒讲座，组织干部签订禁毒、反邪教、创建平安机关责任书，安全生产责任书，党风廉政建设责任状；全年无一例违规操办事宜发生。推行单位民族团结进步创建，构建统一战线的单位各民族之间的和谐工作环境。成立专门工作组，聘请专职人员维护公共共域卫生，落实周一卫生内务定期检查，推进美丽机关建设。七是推进政府信息公开。积极维护单位网站，设立政策解读、工作动态、打击欺诈骗保等栏目，及时更新相关内容。

（六）“两病”用药专项保障、住院及门诊统筹全面实施。4月启动城乡居民基本医疗保险“两病”（糖尿病、高血压病）门诊用药专项保障及门诊统筹工作。与卫健局共同制定关于“两病”认定及用药专项保障实施细则。深入开展医保政策5月集中宣传活动，参与县医共体建设，通过医共体会议全面宣传2020年医保政策，特别是通过县内各级医院、村医，及扶贫工作队，将“两病”用药及门诊统筹政策向全县居民进行宣传。门诊统筹实行“有病才统筹、无病购药不报销”。乡镇卫生院全部开通门诊统筹，对符合标准的村卫室均已纳入医保系统管理，其中已有医保报账业务27家。截至目前，两病用药专项保障、普通门诊受益群众分别为2886人次639295.49元，21700人次929688.23元。大病特药（城职+城居）已产生204人次特药报销，报销金额为206.58万元。城乡居民享受基本医疗待遇13.92万人次、补偿金额19920.27万元。其中住院59117人次，金额17804.12万元，门诊80173人次，金额2116.15万元；享受城镇职工基本医疗保险25.60万人次，总补偿金额5796.22万元。其中州内住院4248人次，统筹支付1908.24万元，大病互助83.76万元，个人账户支付301.01万元；门诊24.68万人次、个账支付2636.27万元；门诊特殊病种4603人次，基金支付299.36万元，大病互助13.50万元，个人账户支付22.37万元；大病特药报销70人次，大病互助64.19万元；省内异地就医直接结算报销273人次，基本医疗支付341.22万元，大病互助31.4万；跨省异地就医直接结算报销42人次，基本医疗支付64.59万元。

     (七)突出精准，医保扶贫工作显新成效。一是落实建档立卡贫困人口医保政策。实行参保补贴标准达个人缴费的50%以上，实现100%参保。建档立卡贫困人口住院实际报销比例按照总费用县内达85.09%、县外达80%，实现了建档立卡贫困人口住院总费用县域内、县域外报销比例分别达到85%、80%以上，有效地遏制了“因病返贫”。二是完善“一站式”服务。在县内32多家协议医疗机构实施“先诊疗后付费”服务机制，贫困群众住院不需缴纳任何费用，出院结清个人自费部分。三是执行“先诊疗后付费”服务。2020年县域内住院享受“先诊疗后付费”贫困群众达12547人次。安排信息中心对建档立卡户待遇落实情况时刻监控，确保医保扶贫工作“事问题每日清零”。四是在县内协议医疗机构执行国家药品集中采购政策，年内共分配4批次药品集中采购任务，有效降低医药成本。并于年初执行湘西州2020版新的医疗服务诊疗价格，斩断了以往以药养医的局面，从根本上提升了医疗服务质量。

   （八）尽锐出战，驻村扶贫出现新气象。派出6名干部驻村帮扶，实行驻村扶贫周一例会制度，每周听取汇报，研究下步工作，落实驻村扶贫政策，大力发展致富产业。全体干部全面联系阳光村、东子山村群众，落实“三个一”工作要求，全面走访贫困户非贫困户，对干部帮扶情况执行一月一考评。严格按照县里文件要求落实驻村干部待遇，每月按时发放工作补贴。精准识别，信息管理到位，入户核查率100%，完善各类资料，并完成国办、州办系统信息动态维护。加强与各部门协调统筹，城乡居民基本医疗保险参保率95%以上，其中建档立卡户参保率达100%；宣传鼓励建档立卡户发展种养业，特别是长期特色产业的培训与扶持；贫困户和非贫困户帮扶入户率达100%。进村开展党建活动、四爱五讲、移风易俗、共建文明新村等活动，推进文明新村建设。

(九)强化监管，打击欺诈骗保工作常态化。一是加强稽查力度。从4月份起，深入开展打击欺诈骗保工作，6月份推进协议医药机构自查自纠工作，进一步维护基金安全。稽查方式多样化，采取大数据对比、现场稽查、电话回访、群众举报等方式进行，对举报投诉以及疑点问题重点稽查。并开展“精神病专项检查”、“理疗项目专项检查”、“套餐式检查”等专项行动。二是完善管理制度。完善审核稽查、协议医院、协议药店、内部控制等制度。三是大力宣传。开展电视、网络、手机短信、显示屏、网站等多种形式宣传，宣传到医药机构、到社区、到农村、到药店。与扶贫攻坚办一道，对医保最新政策全面解读，特别是43种特殊慢性病保障政策进行入户宣传；利用医保征缴之际配合税务部门做好医保政策的宣传，提高政策知晓率，同时在县人民政府政务门户网站对医保政策进行解读。四是从严从重查处。对所有协议医药机构检查全覆盖。全年现场稽查345次，询问8141人次，电话回访1534人次，1-11月份核减医疗机构不合理费用146万元，处罚457833.4元。

（十）跨省异地就医，减少外出务工农民“垫资跑腿”。一是加大宣传，备案率增加。城乡居民、城镇职工基本医疗保险省内就医网上转诊7553人、跨省异地就医转诊183人，门诊特殊病种申报领证工作及注册共6062人。二是简化备案程序。根据城乡居民流动大的情况，城乡居民跨省异地就医备案取消备案到医院和疾病，只需备案到省市，放宽了备案的条件。截至11月份，跨省异地就医直接结算报销71人次，总补偿91.42万元。减轻外出务工人员就医垫资负担。

三、主要问题

1、医保扶贫需坚持推进。建档立卡贫困人口的动态调整，造成部分新调整建档立卡贫困人口参保补贴不能及时到位。

2、城乡居民医保基金安全平稳运行有压力。随着医保政策待遇提高，人民对健康需求增高，医保基金压力增大。

3、基金监管难度大。服务人群大，监管人员少，县内共公立二级医院2家，公立一级医院及卫生院27家，民营医院3家，县外州内公立医院5家，私立医院2家。县内协议药店90家。监管工作点多、线长、面广，在现有工作经费不足，对定点医疗机构监管难度大。

四、下步工作。

1、对标对表，完成政府目标考核任务。明初心、担使命、细检视、抓落实，夺取医保领域主题教育实效。加强医保基金监管，确保全年收支平衡。实现医保扶贫目标，贫困户参保“应保尽保”、“应补尽补”，有效地遏制“因病致贫，因病返贫”，完成医保精准扶贫目标。

2、改革创新，推进医保工作新局面。继续推进基金预算管理，按以收定支、略有节余目标和预算安排、监管跟进、盈余留用、亏损共担办法，落实基本医疗保障政策，实现干部群众治病基本需求、医院长远发展、医疗事业全面进步。继续加强医保政策宣传，提高政策知晓率和群众参保意识。

3、以人为本，提升医保服务水平。继续落实“人民至上”原则，按放管服要求，落实协议医院“一站式”结算、异地就医直接结算、大厅报账、慢病证办理等服务只走一次，只进一扇门；支持县内医共体建设，及时落实医保费用审查和拨付；落实药品及医疗服务价格调整、医疗耗材零差价改革。