凤凰县人民政府办公室关于调整完善城镇基本医疗保险有关政策的通知

各乡镇人民政府，县政府各办局、各直属机构：

根据《湖南省劳动和社会保障厅湖南省财政厅关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见》（湘劳社政字〔2008〕17号）、《湖南省劳动和社会保障厅关于印发〈湖南省职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理暂行规定〉的通知》（湘劳社发〔2011〕88号）和《湘西自治州人民政府办公室关于调整完善州本级城镇职工基本医疗保险生育保险有关政策的通知》（州政办发〔2009〕7号）等文件精神及城镇居民医疗保险参照城镇职工医疗保险政策执行的惯例（城镇居民医保政策另有规定的除外），经2015年11月4日凤凰县第十六届人民政府第三十五次常务会议审议同意，现就调整完善我县城镇基本医疗保险有关政策通知如下：

一、城镇居民错过征缴期的参保政策

（一）新生儿错过征缴期的。父母双方都是基本医疗保险参保对象的新生儿，在出生半年内上户并办理参保手续的，从出生之日起享受医保待遇。缴费金额为当年个人应缴部分。

（二）一般居民（半岁以上）错过征缴期的。逾期需办理参保手续的，缴费金额为当年各级财政补助部分和个人应缴部分之和，并设置医保等待期30天。

二、城镇基本医疗保险新增冠心病、血友病、精神分裂症、肾病综合症、帕金森综合症、重症肌无力、肾移植术后、痴呆、地中海贫血9种特殊门诊病种，具体内容如下：

（一）冠心病

1、确认标准：有明确的冠心病病史并有以下任意两项：（1）近期半年内有心功能三级以上的住院病史资料依据。半年内的心电图和超声心动图检查证明有明显的左心室扩大；（2）有急性或亚急性心肌梗塞史住院治疗后好转且出院连续门诊治疗者；（3）严重的心律失常（如快慢综合征、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞）；（4）不稳定型心绞痛者近半年内反复发作，并有心电图异常者；（5）冠脉造影有冠脉狭窄。

2、费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

（二）血友病

1、确认标准：（1）有出血史或血友病家族史；（2）临床有出血症状或深部出血后遗症；（3）凝血机制检查符合内源性机制障碍，且因子纠正试验符合Ⅷ、Ⅸ因子缺乏；（4）经湖南省省级三甲医院确诊为血友病。

2、费用报销范围：（1）局部止血疗法：纤维蛋白泡沫、明胶海绵、凝血酶、肾上腺素；（2）替代疗法；血浆、冷沉淀物、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ；（3）其他药物治疗：抑制纤维蛋白溶解药物、达那唑、肾上腺皮质激素、去氨加压素（DDAVP）；（4）血型鉴定、输轿前检查、Ⅷ因子活性测定、Ⅸ因子活性测定、部分凝血活酶时间测定、VWS抗原测定。

（三）精神分裂症

1、确认标准：（1）符合ccmd-三级精神分裂症的诊断标准；（2）经两名医师（其中一名为副主任医师以上）确认为该病，并具备下列两条：一是近两年住院治疗两次及两次以上者；二是病情迁延不愈，病期大于或等于3年的，且需要长期服药治疗。

2、费用报销范围：限精神分裂症治疗用药，检查诊断等其它费用自负。

（四）肾病综合症

1、确认标准：同时有以下三项：（1）肾病综合症病史资料；（2）持续半年以上蛋白尿＞3.5g／24小时；（3）合并有高血压。

2、费用报销范围：限治疗用药及有关治疗。

（五）帕金森氏综合症

1、确认标准：（1）明确帕金森氏症综合症病史两年以上，同时合并两个以上的肢体功能受限；（2）住院和门诊病史资料证明需长时间治疗；（3）头部CT检查显示有颅内病变，支持本病诊断。

2、费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

（六）重症肌无力

1、确认标准：同时有以下任意三项;（1）受累骨骼肌无力，朝重暮轻；（2）血清抗乙酰胆碱体阳性；（3）肌疲劳实验阳性；（4）单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差值延长；（5）药物试验阳性：肌肉注射新斯的明0.5-1mg，30-60分钟眼肌的肌力明显好转；（6）肌电图重复电刺激:阳性。

2、费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断费用自负。

（七）肾移植术后

1、确认标准：（1）病史资料；（2）肾移植术住院证明。

2、费用报销范围：限抗排异药物及有关辅助药物。

（八）痴呆

1、确认标准：（1）原发病为hlzheimer病、pick病和多发性脑梗塞之一的；（2）有五年的原发病病史，有明确的门诊及住院病史资料；（3）有至少三年需要长期坚持治疗的依据，且病情不稳定或病情拖延不愈；（4）重度智能缺损，进食、穿衣、大小便等个人生活完全不能自理；（5）神经心理学测定支持重度智能缺损诊断。

2、费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

（九）地中海贫血

1、确认标准：（1）有明确地中海贫血病史资料；（2）血常规检查：红细胞破坏，血红蛋白降解，重型外周血象呈小细胞低色素贫血，细胞大小不相等，中央浅染区扩大 ；（3）骨髓穿刺：呈红细胞系统增生明显异常活跃；（4）基因检查；（5）尿常规检查：尿蛋白增多，呈强阳性，而胆红素阴性。

2、费用报销范围：只限治疗用药，检查诊断等其他费用自负。

三、特殊病种门诊的报销限额及标准

（一）城镇职工医保

1、肾移植术后门诊按住院医保限额及比例报销；

2、全瘫门诊报销限额4000元/年，报销比例为80%；

3、血友病门诊报销限额为8000元/年，报销比例为80%；

4、其它特殊病种（恶性肿瘤和尿毒症除外）门诊报销限额为2000元/年，报销比例为80%。

（二）城镇居民医保

1、恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后和血友病等四种特殊病种门诊报销限额为8000元/年，报销比例为60%；

2、其它特殊病种门诊报销限额2000元/年，报销比例为60%。

四、本通知从2016年1月1日起执行。原有关规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。

五、本通知由县人力资源和社会保障局负责解释。

凤凰县人民政府办公室

2015年12月2日