凤凰县人民政府办公室关于印发《凤凰县城乡居民医保基金预算管控实施细则》的通知

各乡镇人民政府，凤凰工业集中区管委会，县直各单位：

《凤凰县城乡居民医保基金预算管控实施细则》已经县人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

凤凰县人民政府办公室

2020年1月2日  

凤凰县城乡居民医保基金预算管控

实 施 细 则

第一章 总 则

第一条根据《国家医保局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（国保发〔2019〕14号）、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号）、《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政发〔2016〕29号）等文件精神，为加强医保基金监管，规范医保医疗行为，发挥医保基金调控支撑作用，建设紧密性医共体，保障城乡参保居民基本医疗，支持医疗机构发展，提升医疗卫生健康事业发展水平，结合县情实际，特制定本实施细则。

第二章 职责分解

第二条 由县人民政府常务副县长统筹，分管卫健、医保副县长具体负责，组织县医保局、县卫健局、县财政局等县直部门，推进凤凰县医疗服务共同体（以下简称医共体）建设与管理，落实城乡居民医保基金预算管控。

第三条 全县公立医疗机构共同组成凤凰县医共体，抽调专职人员，组成“凤凰县医共体服务中心”，为医共体日常办事机构，由县人民医院院长任中心主任。

第四条县医共体服务中心，负责制定县医共体内医院医疗规范和基金核算申报分配管理办法并组织实施；指导落实疾病防控前置化、健康宣教常态化、疾病治疗规范化；县域外就医转诊；向县医保局申报医保基金。

第五条县医保局负责制定和执行城乡居民医保基金核算管控方案；按医保政策规定与县医共体落实医保结算款的预付、核算、决算；按县医共体内和县医共体外分别做好医疗机构医保费用（含门诊、住院、大病特药）月统计工作；做好医保基金监管，查处不规范行为，规范医保医疗行为，确保基金平稳安全。

第六条 县财政局负责医保基金封闭式管理，保证医保基金正常拨付到位；履行县级财政医保基金兜底保障责任。

第七条 县卫健局负责制定县医共体建设方案，指导医共体建设管理；负责规范医疗机构服务行为，提升医共体医疗服务能力。

第三章 资金管控

第八条严格落实国家、省、州、县医疗保障政策要求，实行以总额付费为基础的单病种付费与基金预算控费相结合的“总额控制、节余留用、风险共担”支付方式，按月预拨（金额为一个月的预算数），按月核算，年底统一决算。

第九条以全县城乡居民的参保资金及各级财政补贴资金作为核算基数，减去大病保险上解费用、单项精神病包干总额、10%基本医疗风险防范金后剩余总额，作为县医共体当年医保基金预算总额（含住院统筹、门诊统筹、大病特药）。

第十条扣除县医共体外医疗机构诊治病人的费用后，盈余资金在当年医保基金预算总额的20%以下部分按程序拨付给县医共体按政策规定使用，超20%以上部分退回医保基金，亏损5—10%由县医共体与县医保局各承担50%，超过10%由医共体与县医保局分别承担60%、40%。县医保局承担部分从预留的基本医疗风险防范金中解决，不足时由县财政预算安排。

第十一条县医保局按照医保法律法规和相关管理办法对不规范医保医疗行为进行处理时，扣减及处罚金额从当年医保基金预算总额中核减，具体由违规违法医疗机构承担。

第四章 附 则

第十二条 各协议医疗机构病人住院治疗次均费用按2019年标准不变。

第十三条 医共体外协议医疗机构医保医疗管理，由县医保局按医保政策规定和医保协议进行管理。

第十四条 鼓励乡镇卫生院发挥基层医疗重大作用，大力拓展医疗业务，提升医疗水平。手术治疗的病人费用不计入次均费用核算范围。

第十五条严格执行基层首诊、分级诊疗及转诊制度，由医共体按合理方便原则，向上一级医疗机构办理转诊手续。未经过办理转诊手术的在医保补偿结算时下调15%。

第十六条 医共体内医疗机构实行门诊统筹，参保城乡居民全年门诊统筹累计报账总费用按照政策规定执行。

第十七条 违法违纪行为，按照管理权限由相关部门处理。

第十八条 本实施细则从2020年1月1日起实行。如遇政策调整，按新政策规定执行。

第十九条 本实施细则由县医保局负责解释。

凤凰县人民政府办公室 

2020年1月2日印发