凤凰县人民政府办公室关于印发《凤凰县DIP支付方式改革实施方案》的通知

凤政办发〔2022〕16号

凤凰县人民政府办公室

关于印发《凤凰县DIP支付方式改革

实施方案》的通知

各乡镇人民政府，凤凰产业开发区管委会，县直有关单位：

《凤凰县DIP支付方式改革实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

凤凰县人民政府办公室

2022年9月7日

凤凰县DIP支付方式改革实施方案

为进一步深化我县紧密性医共体建设，推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP）工作，全面提高医疗服务透明度及医保基金支付的精准度，减轻群众就医负担，建设健康凤凰，根据《湘西自治州人民政府办公室<关于印发湘西自治州DIP支付方式改革实施方案>的通知》（州政办发〔2021〕26号）《湘西自治州基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法》（试行）等文件精神，结合县情实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实习近平总书记关于医疗保障领域一系列重要论述，以人民健康为中心，以服务“三高四新”、打造“三区两地”和建设“五个凤凰”为着力点，深化县域紧密型医共体建设，实行DIP付费与DIP付费外总额预算管控、结余留用、超支合理分担，进一步规范医疗服务行为，提高医保基金使用绩效和医保精细化管理服务水平。

（二）基本原则

深化紧密性县医共体建设，建立以医保基金使用预算管控为基础，推进DIP付费为主、多种付费方式相结合的支付方式改革的凤凰模式。以健全医保服务体系、提升医保医疗服务能力、落实便民利民举措、实行医共体利益捆绑为抓手，确保医保基金可持续健康运行，保障所有参保人员基本医疗需求，实现医保医疗高质量发展目标。

（三）组织领导

成立凤凰县DIP支付方式改革工作领导小组，统筹协调DIP支付方式改革工作中的重大政策、重大事宜，整体推进改革工作（具体名单见附件）。

二、具体工作任务

发挥县域医共体管控的整体优势和强大推动力，按照“一年启动、两年扩面、三年深化”的总体思路，2022年全县启动DIP支付方式改革，用三年（2022年-2024年）时间实现四个方面的具体改革任务:

（一）提高改革覆盖面

1. 符合条件医疗机构全面覆盖。三年时间内，县内医共体医疗机构全面推进，对医疗总收入达100万元符合条件开展住院服务的医疗机构进行重点推进，医共体二级机构示范推进。2022年、2023年、2024年覆盖面进度分别不低于40%、30%、30%。

2. 病种覆盖原则上达到90%。按照2022年、2023年、2024年病种覆盖率分别不低于70%、80%、90%的安排，分三年实现DIP付费医疗机构病种全面覆盖，力争超过90%的病种覆盖率。

3. 医保基金覆盖原则上达到70%。按照2022年、2023年、2024年医保基金覆盖率分别不低于30%、50%、70%的安排，分三年实现DIP付费医保基金支出全面覆盖，力争超过70%的基金总额预算覆盖率。

（二）健全工作机制

1. 城乡居民医保基金总额预算管控为基础的DIP改革机制。参与DIP改革的医疗机构及病种按照DIP改革相关规定执行。非DIP改革的医疗机构及病种，城乡居民医保基金实行县域医共体总额预算管控、盈余留用、超支合理分担。非DIP预算管控总额＝当年医保基金实际收入总额－预留总收入10%风险储备金－纳入DIP支付方式改革的基金预算总额－当年大病保险上解总额－精神病治疗专项医保总额－四种慢病（糖尿病、高血压、重性精神病、结核病）签约服务包总费用。非DIP年度盈余留用金额＝非DIP预算管控总额－凤凰参保人员非DIP医院、病种住院及门诊药店产生的各类基本医疗保险总费用，分别按县二级医院40%、乡镇卫生院60%的比例分配，由县域医共体按考评结果执行。非DIP费用如透支，分别由医保风险储备金、医共体内各医疗机构根据年度结算金额按比例分别承担60%、40%。医共体内医院盈余留用办法，可根据年度运行情况报县人民政府研究适时优化。

2. 绩效管理与运行监测机制。医保经办机构和定点医疗机构、县域医共体，各自抓好DIP付费日常监测，按照月、半年、全年等时间节点对情况进行统计，实时监测分析。

3. 监管与争议处理机制。加强对DIP付费的监督管理，将监督结果与5%质量保证金返还相挂钩。结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制， 形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4. 协同推进机制。相应完善总额预算管理机制， 大力推进病种分值付费等区域总额预算管理;协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性;实行四种慢性病（糖尿病、高血压、重性精神病、结核病）签约服务基础包医保付费；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医药耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效益。

（三）强化基层基础建设

1. 强化专业能力建设。组建县级DIP专家库。制定专项培训计划，定期组织开展专项培训，规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。每年选派业务骨干参加省、州医保局及其他地区开展的专项培训，促进各级各类人员能力素质提升。

2. 强化系统统一。依托全省统一的医保信息平台做好系统接口、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能的落地应用。

3. 强化协议管理。落实全州统一规定，强化协议管理， 在协议中明确DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽查检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

（四）推进医疗机构协同改革

1. 落实编码管理。全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2. 抓好信息传输。县医保部门要指导、督促辖域内定点医疗机构对标国家标准、组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DIP支付方式改革所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3. 加强病案质控。县卫健部门要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。县医保部门支持和配合有条件的定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4. 推动医院内部运营管理机制的转变。充分发挥DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，促进医院精细化管理、高质量发展，同时提高医保基金使用绩效。

三、工作实施步骤

围绕三年改革目标，分4个阶段推进。

（一）筹划部署阶段（2022年1-6月）。对全县医保基金运行情况进行分析，对医保经办机构经办管理情况和医保定点医疗机构相关情况进行调研摸底。

（二）改革推进阶段（2022年6月-2023年12月）。组织开展支付方式改革学习考察，组织县医保、卫健等部门及医疗机构外出考察学习。根据州级统一安排对县医保局、医保经办机构及定点医疗机构相关人员开展相关业务培训;向州医保局申请开通DIP系统功能，做好定点医疗机构医院HIS系统与医保结算系统接口的对接贯通。完成采集相关定点医疗机构历史数据并上报。

（三）深化拓展阶段（2024年1月-2024年12月）。对照改革目标和改革工作任务，进一步完善相关机制建设。按照年度目标任务，有序开展改革，确保2024年12月全部符合条件开展住院业务的医疗机构实现全覆盖、付费医疗机构病种覆盖率达90%以上、付费基金占全县住院基金比例达70%以上。

（四）长效运行阶段（2025年1月起）。突出加强精细化管理，促进高质量发展，结合DIP支付方式改革运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系，加强协商谈判，推进协同改革，建立长效机制。做好DIP付费与按床日、按人头等其他支付方式的衔接配套，全面构建以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

四、工作要求

（一）强化部门工作合力。所有改革涉及单位，对照改革目标，主动配合，确保改革成效。县医保局负责拟定出台县域DIP支付方式改革工作实施方案，具体负责DIP付费的测算、组织实施等日常工作，利用DIP付费对医疗机构进行绩效管理与考评；县卫健部门负责督促指导医疗机构规范病案首页填写标准，加强临床路径管理，督促指导医疗机构支持配合医保部门推进改革工作；县财政部门负责监督医保基金总额预算的制定，并为改革工作提供经费保障；县级各医疗机构分别制定切实可行的实施方案，按时完成病案首页数据采集等付费技术准备工作，按照规定时间和标准上传相关数据和资料，全力配合DIP支付方式改革实施。

（二）发挥医共体统筹推动作用。将DIP支付方式改革成效纳入县域医共体医院考核考评，借助凤凰县基金预算管控、盈余留用、超支合理分担支付方式改革的已有成效和强大推动力，于2022年在县域医共体内所有医院同步推进改革，并对医疗年收入达100万元以上的乡镇卫生院重点推进，县级3家医院示范推进，带动县域医共体外社会办协议医院及时落实改革要求，实现县级医保医疗改革创新再提质再提效。

（三）提高专职人员业务水平。根据改革工作推进情况需要，实时组织医保相关专业人员开展业务培训，切实提高专职人员系统维护、病案书写、清算决算等工作能力。以县医保、卫健等部门及定点医疗机构业务人员为基础，建立DIP改革专家库，参与重大决策事项的研究讨论，形成重大事项集体协商、工作推进良性互动、改革成果共建共享的改革环境。

（四）加强督导考核推进。县直相关部门及医院要严格按照时间节点落实各项改革工作任务。县医保、卫健等部门共同牵头，建立工作监督考核机制，开展督查考评，及时掌握工作进展情况，协调化解重大问题。重点将各医疗机构的工作推进情况列入年度协议考核范围，并与年终绩效、医保结算相挂钩。

（五）加强宣传引导。支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高。县直各有关部门及各乡镇人民政府要加强政策宣传解读和舆论引导，积极宣传支付方式改革的进展和成效，特别是惠及广大人民群众的具体效果，营造全县支持改革的良好环境，确保改革工作顺利推进。

附件：凤凰县DIP支付方式改革领导小组成员名单

附件：

凤凰县DIP支付方式改革领导小组成员名单

组  长: 宋建萍　县人民政府副县长

副组长: 邢凤华　县人民政府办公室副主任

　　　　滕召利　县医保局局长

成　员: 龙献章　县医保局副局长

杨和平　县财政局副局长

康查清　县卫健局党组成员、县计生协会常务副会长

王  平  县审计局总审计师

冯传芳　县医保中心主任

罗新飞  县人民医院院长

包晓丹  县中医院院长

曾小红  县妇保院院长

向彦朋  阿拉营镇中心卫生院院长

胡帝成  腊尔山镇中心卫生院院长

隆秋思  吉信镇中心卫生院院长

龙金枝  山江镇中心卫生院院长

领导小组办公室设在县医保局，负责DIP支付方式改革日常工作。滕召利同志任办公室主任，龙献章同志任常务副主任，县医保局、县卫健局、县财政局、县审计局相关股室负责人为办公室成员。